實戰(zhàn)案例：張旭告訴你如何一步一步完成清醒氣管插管
編輯：趙婷 來源：上海氣道 日期：2017/9/4 11:42:30
故事的開始：
這是一位女性，15歲，165km，50kg，因“喉乳頭狀瘤手術(shù)后2年，聲嘶半年”入院，診斷為“喉部乳頭狀瘤”，擬在急診全麻下行“直接喉鏡輔助內(nèi)窺鏡下乳頭狀瘤摘除術(shù)”。既往有4次相同類型的手術(shù)史。查體：端坐位下呼吸略為急促，喉阻塞I度，聲嘶?；颊哂啄陼r做過一次氣管切開術(shù)，頸前可見疤痕，術(shù)前的喉窺鏡報告如下圖示：聲門周圍見較多新生物。
氣道建立方案
清醒表面麻醉下實施經(jīng)鼻氣管插管
器械準(zhǔn)備：
包括纖維支氣管鏡的檢查，光源情況，鏡頭是否清潔，整個鏡體的潤滑，氣管導(dǎo)管（準(zhǔn)備了6號的鷹嘴導(dǎo)管）、針筒、膠布、聽診器、吸引器等，將氣管導(dǎo)管套入纖支氣管鏡，用膠布固定在鏡體上端，并潤滑氣管導(dǎo)管的套囊及前1/3部位。
操作步驟：
術(shù)前溝通，告訴患者：因為你這次氣道堵塞情況比較嚴(yán)重，我們會采用不同的方法給你麻醉，確保你的安全，但是需要你的全程配合。先會在你的喉嚨氣管噴灑麻醉藥物，會有些苦澀的感覺，然后再通過鼻子放一根管子到氣道里，這個過程會有些異物感，但是我們會給你用鎮(zhèn)靜藥物，整個過程不會很長，希望你很好的配合我們，這樣對你最有利，如果實在不能忍受，我們在考慮其他辦法?；颊吆芎玫慕邮芰诉@個建議。（告訴患者將要面臨什么，有一個清楚的預(yù)期，這是讓對方配合你的關(guān)鍵）
評價鼻腔通暢情況，面罩吸氧。
靜脈開放及用藥，包括：a. 抗膽堿能藥物阿托品0.5mg，用于減少腺體分泌物，并告知患者心率增快是正常現(xiàn)象；b. 鎮(zhèn)靜藥物右美托嘧啶0.6mcg/kg（共計30mcg），在2～5分鐘內(nèi)靜脈給予（也可泵注，10分鐘內(nèi)給完）；c. 鎮(zhèn)痛藥物，芬太尼0.5mcg／mg（共計25mcg）。
術(shù)前氣道表面麻醉過程：分為鼻部、口咽、聲門和氣管內(nèi)共四步。自制混合液麻醉藥物：取1%丁卡因4ml＋3%麻黃素1ml的（共計5ml），分別抽在4個5ml的針筒里：1.5ml，1.5ml，1ml，1ml；另外再準(zhǔn)備一支2%的利多卡因3ml（做氣管內(nèi)麻醉用）。
鼻部表面麻醉，用滴管在每側(cè)鼻孔滴入混合麻醉藥物各1.5ml，確保藥物進(jìn)入鼻腔內(nèi)側(cè)，告知患者可能會有苦的藥水流入口內(nèi)，都是正常的。
口咽：讓患者張大口腔，用滴管噴灑舌后端，盡量貼著咽后壁，將麻醉藥液2ml噴灑到會厭喉面。
準(zhǔn)備做聲門處的表面麻醉：告訴患者，現(xiàn)在要放纖維支氣管鏡進(jìn)鼻子了，沿著左側(cè)鼻孔緩慢進(jìn)入，看到下鼻甲，沿著鼻底部垂直下行進(jìn)入鼻咽腔和喉腔，看到會厭，繞過會厭喉面，看到聲門，停留在此，讓助手幫忙通過纖維支氣管鏡的側(cè)孔噴灑2%的利多卡因1ml（給藥時，5ml空針前段留一段空氣，要快速推注藥液），告訴患者可能會有咳嗽不適，都是正常的。
準(zhǔn)備做聲門下的表面麻醉：如果前面的步驟患者能夠耐受，告訴患者現(xiàn)在會有些難受，將纖維支氣管鏡通過聲門放置到主氣道（不能過深觸及隆突），繼續(xù)讓助手幫忙通過纖維支氣管鏡的側(cè)孔噴灑2%的利多卡因0.5～1ml（給藥時，5ml空針前段留一段空氣，要快速推注藥液）。
置入氣管導(dǎo)管：等待3分鐘左右，準(zhǔn)備放置氣管導(dǎo)管，告訴患者正常呼吸，現(xiàn)在是最為關(guān)鍵，也是最后的一個步驟，馬上就會結(jié)束了。將氣管導(dǎo)管輕柔置入鼻孔，尤其在通過后鼻孔時，注意盡量前段保持垂直（不要遇到阻力強(qiáng)行推送，方向避免與面部平行，會損傷Little引起出血或傷及篩板），配合患者的呼吸運(yùn)動，確保看到患者吸氣動作時（聲門開放的情況）推送導(dǎo)管。
纖維支氣管鏡下氣管導(dǎo)管的定位：明示情況下先看到隆突，用手指定位在鏡體做好刻度標(biāo)示，退出纖支鏡直至看到氣管導(dǎo)管套囊前端，再看一下離剛才刻度標(biāo)示的距離，大致判斷氣道導(dǎo)管前端離開隆突的距離，理想位置是3～5cm左右。
將氣管導(dǎo)管連接呼吸回路，看到呼氣末二氧化碳曲線，然后告訴患者，現(xiàn)在我們開始麻醉，讓你睡覺了，靜脈給予麻醉誘導(dǎo)藥物，開始靜脈吸入麻醉的誘導(dǎo)和維持。（表揚(yáng)一下配合你完成艱巨工作的伙伴，對方的痛苦也許馬上得到舒緩）
總結(jié)：整個過程大約歷時10分鐘，成功的關(guān)鍵可以總結(jié)如下：
良好的溝通是成果的1/3；
做好表面麻醉是1/3；
整個過程和患者的交流、患者的配合、對解剖結(jié)構(gòu)的熟悉、操作的輕柔、對自己技術(shù)的自信1/3；
需要做的更好的部分：給氧技術(shù)，對術(shù)前或操作過程有缺氧風(fēng)險的病例，一定不能忽視操作過程有效的氧供（如通過鼻咽通氣道給氧）；并且操作過程需要考慮給患者放置舒適的體位（對肥胖或喉阻塞嚴(yán)重的病例可以考慮坐位）；
氣管內(nèi)表面麻醉給藥，可以考慮少量多次給藥（如每次0.5ml＋4ml空氣）；
對分泌物多的患者，可以考慮在纖支鏡工作通道接噴射通氣裝置，方便吹散分泌物或給氧；
推送氣管導(dǎo)管至聲門處如果遇到阻力，注意在固定好鏡子的情況下，需要助手幫忙旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管（逆時針或順時針都可以），尤其是加強(qiáng)型的氣管導(dǎo)管，氣管導(dǎo)管上端旋轉(zhuǎn)的角度要遠(yuǎn)大于下端套囊的扭轉(zhuǎn)角度，盡量選用內(nèi)徑與鏡體相比差別不是太大的導(dǎo)管（如果有氣管導(dǎo)管交換導(dǎo)管更為方便），切忌不要暴力推送導(dǎo)管，之前的潤滑到位很關(guān)鍵。
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