小李談喉罩之八
——喉罩與扁桃體-腺樣體切除術(shù)
學(xué)術(shù)交流中每每談及喉罩在耳鼻喉科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用,會(huì)經(jīng)常聽(tīng)到“扁桃體-腺樣體切除術(shù)能用喉罩嗎”之類(lèi)的問(wèn)題。前些日子準(zhǔn)備到河南交流的課件時(shí)也遇到專(zhuān)家對(duì)此感興趣。今天小李就和大家一起聊聊這個(gè)話(huà)題。
在Pubmed上用“tonsillectomy”、“adenoidectomy”、“l(fā)aryngeal mask airway”(扁桃體切除術(shù)、腺樣體切除術(shù)、喉罩)三個(gè)詞做自由檢索,可以看到幾十條相關(guān)的檢索結(jié)果。
最早的文章發(fā)表在1990年Anesthesia雜志上,英國(guó)皇家東蘇塞克斯郡醫(yī)院的Alexander CA 以通信形式介紹了在ENT和牙科患者使用第一批加強(qiáng)型喉罩(現(xiàn)在的可彎曲喉罩)的經(jīng)驗(yàn)(Anaesthesia. 1990;45:892-3)。作為第一批可彎曲喉罩成品的使用對(duì)象,共有20名扁桃體切除術(shù)患者和10名牙科患者接受了喉罩下全麻。文章介紹,ENT醫(yī)生置入開(kāi)口器時(shí)未遇到困難,術(shù)中未發(fā)生通氣受阻,蘇醒平穩(wěn)。作者認(rèn)為其與氣管插管比較的優(yōu)點(diǎn)在于可以不用去極化肌松藥琥珀膽堿、可以避免經(jīng)鼻氣管插管的鼻黏膜損傷以及平穩(wěn)和安全的蘇醒。
第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)表在1993年BJA雜志上(Br. J. Anaesth. 1993; 70: 30-33)。英國(guó)皇家耳鼻喉科醫(yī)院的兩位醫(yī)生Williams PJ和 Bailey PM在104名接受腺樣體-扁桃體切除術(shù)患者中觀察可彎曲喉罩和氣管插管全麻的差異。共52例喉罩全麻患者中,2例由于喉罩置入困難放棄,2例由于開(kāi)口器完全張開(kāi)時(shí)通氣受阻而放棄,其他48例患者較氣管插管組52例患者表現(xiàn)出了更好的氣道操控能力(In children, recovery was less eventful in the laryngeal mask airway group, with less airway obstrction and better airway acceptance. The reinforced laryngeal mask airway provided clear, secure airway until recovery of protective reflex)。
英國(guó)氣道管理學(xué)會(huì)現(xiàn)任主席Anil Patel在2006年撰寫(xiě)了小冊(cè)子《可彎曲喉罩使用指導(dǎo)》 (Anil Patel. LMA FlexibleTM:Apractical Guide;2006),其中提供了他當(dāng)時(shí)所在的英國(guó)皇家耳鼻喉科醫(yī)院使用可彎曲喉罩全麻的數(shù)據(jù):
自1992年起,在倫敦的英國(guó)皇家耳鼻喉科醫(yī)院,已有50000多例耳鼻喉科手術(shù)在可彎曲喉罩下完成,其中包括10000多例腺樣體扁桃體切除術(shù),20000多例鼻科手術(shù),20000多例耳科手術(shù)。
至1994年,在可彎曲喉罩上市后的兩年,英國(guó)皇家耳鼻喉科醫(yī)院60%的腺樣體扁桃體切除術(shù)是在可彎曲喉罩下完成的。目前,作者估計(jì)有超過(guò)95%的腺樣體扁桃體切除術(shù)使用的是可彎曲喉罩。
就在今年4月初,我科的學(xué)習(xí)班和國(guó)際氣道管理學(xué)會(huì)(IAMS)氣道培訓(xùn)(上海站)舉辦期間,小李本人當(dāng)面向會(huì)議特邀講者Dr. Anil Patel詢(xún)問(wèn)了有關(guān)喉罩在ENT扁桃體-腺樣體切除術(shù)中是否在常規(guī)應(yīng)用的問(wèn)題,得到的答案是肯定的。
小李本人自2010年到2013年間在喉罩麻醉下完成了大約100例小兒扁桃體-腺樣體切除術(shù),基本上是與同一位ENT醫(yī)生合作。我們的體會(huì)和已發(fā)表的支持喉罩用于扁桃體-腺樣體手術(shù)的相關(guān)論文結(jié)果一致:術(shù)中通氣和扁桃體暴露都不是問(wèn)題,蘇醒過(guò)程比較平穩(wěn),不會(huì)出現(xiàn)拔除氣管導(dǎo)管時(shí)明顯的嗆咳。但是,這項(xiàng)工作后來(lái)我們并沒(méi)有常規(guī)開(kāi)展,其原因在于:使用喉罩下做口內(nèi)手術(shù)需要外科醫(yī)生的絕對(duì)配合,必須讓外科醫(yī)生知道今天使用的是喉罩,放置開(kāi)口器時(shí)就不能像氣管導(dǎo)管時(shí)一樣隨心所欲(技巧下面談)!由于我院有至少200個(gè)可以做扁桃體-腺樣體手術(shù)的ENT醫(yī)生,說(shuō)服教育就成了一項(xiàng)繁重的工作。小李的能力也沒(méi)有到了能說(shuō)服大多數(shù)ENT醫(yī)生的水平。所以,在認(rèn)為已基本悟到該項(xiàng)操作的要旨后,小李也就開(kāi)始對(duì)該麻醉隱身了。當(dāng)然還有另一個(gè)原因,就是我們每天大約10臺(tái)左右的小兒扁桃體-腺樣體切除術(shù)使用氣管也可以做得蘇醒期基本”風(fēng)平浪靜“,使用喉罩的欲望也漸漸淡去了。 雖然小李現(xiàn)在在自己的科室不常規(guī)做喉罩下的小兒扁桃體-腺樣體切除術(shù)麻醉,但在院外的手術(shù)室交流中,小李也屢次指導(dǎo)院外的ENT醫(yī)生成功完成此手術(shù),過(guò)程也都平穩(wěn)。本公眾號(hào)發(fā)布過(guò)的濟(jì)南市兒童醫(yī)院“喉罩全麻下小兒扁桃體-腺樣體切除術(shù)”視頻,他們就是最早和我們交流后開(kāi)展并延續(xù)下去的。相信大家通過(guò)我上面介紹的資料已經(jīng)可以確信,這項(xiàng)技術(shù)本身的實(shí)用性不用懷疑,但是需要ENT醫(yī)生和麻醉醫(yī)生一樣特別重視患者的受益并愿意為此付出額外努力。個(gè)人覺(jué)得,對(duì)于ENT醫(yī)生相對(duì)比較固定的綜合性醫(yī)院,反倒更容易被大家接受并常規(guī)實(shí)施。



(點(diǎn)擊可查看大圖) 攝影by:小李
這三幅圖是2012年1月小李為了準(zhǔn)備一次到西安的交流而拍攝的。第一幅圖顯示的是使用喉罩行扁桃體-腺樣體手術(shù)時(shí)推薦的開(kāi)口器;第二幅圖顯示的是喉罩的通氣管可以嵌入在開(kāi)口器壓舌板的凹槽內(nèi),打開(kāi)口腔時(shí)既不會(huì)使通氣管受壓,也會(huì)得到良好固定;第三幅圖顯示的是一個(gè)小兒患者開(kāi)口器撐開(kāi)時(shí)的情況,可以看到喉罩一點(diǎn)兒都不影響雙側(cè)扁桃體的暴露。
需要提醒的是,ENT醫(yī)生在置入開(kāi)口器時(shí)一定要沿著喉罩通氣管向下滑入,避免向上提拉喉罩。術(shù)中如果需要調(diào)節(jié)開(kāi)口器位置以及手術(shù)結(jié)束退出開(kāi)口器時(shí),也要手扶喉罩通氣管(稍向下用力)輕輕退出開(kāi)口器,避免直接將喉罩帶出。
如果從降低氣道不良事件的角度看,麻醉醫(yī)生發(fā)表的文章幾乎都支持喉罩全麻下完成扁桃體-腺樣體切除術(shù),但也有不同的聲音。 比如,一位ENT醫(yī)生從另外一個(gè)角度觀察喉罩和氣管插管究竟誰(shuí)更應(yīng)該被用于扁桃體-腺樣體切除術(shù)。作者觀察了90例患兒采用喉罩或氣管插管全麻時(shí)扁桃體的顯露情況,并對(duì)所切除的扁桃體進(jìn)行稱(chēng)重。研究的結(jié)論是:喉罩會(huì)影響扁桃體顯露,且切下的扁桃體重量較氣管插管患者輕(Clin Otolaryngol Allied Sci. 1999;24(2):122‐5)。小李的解讀是,這篇文章發(fā)表的年代其實(shí)是可彎曲喉罩剛剛使用的幾年,麻醉醫(yī)生整體的使用經(jīng)驗(yàn)尤其該文作者所在醫(yī)院麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)可能并不豐富,這從其11.4%的喉罩麻醉患者術(shù)中不得不更換為氣管插管可以印證。從檢索結(jié)果看,至今并未發(fā)現(xiàn)有其他研究支持其結(jié)論。 但是,最近的一篇文章卻把小李嚇出一身冷汗。Pediatric Anesthesia雜志近期的一篇文章比較了喉罩或氣管插管麻醉下扁桃體-腺樣體切除手術(shù)中口腔內(nèi)的吸入麻醉藥物濃度和氧濃度差異(Paediatr Anaesth. 2016;26(1):72‐6),結(jié)果相當(dāng)令人擔(dān)憂(yōu):當(dāng)采用控制呼吸時(shí),喉罩麻醉下口內(nèi)的吸入麻醉藥物濃度會(huì)有一半以上病人超過(guò)吸入氣濃度的50%(56.7%);更需要警惕的是,控制呼吸時(shí)如果采用100%吸入氧濃度,也會(huì)有超過(guò)半數(shù)病人(58.4%)口內(nèi)氧濃度超過(guò)50%。這使得現(xiàn)在越來(lái)越多使用電凝器口內(nèi)止血的操作需要引起麻醉醫(yī)生高度警覺(jué),一定需要盡力在術(shù)中將吸入氧氣濃度控制40%以下(維持氧飽和度96%以上足矣),避免發(fā)生燃爆事件。 綜合現(xiàn)有的證據(jù)以及小李自己的經(jīng)驗(yàn),喉罩用于扁桃體-腺樣體切除術(shù)從可用性上講沒(méi)有問(wèn)題。其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在麻醉蘇醒期患者(特別是患兒)會(huì)比氣管插管更加平穩(wěn)、氣道事件(喉痙攣、嗆咳等)少;潛在的優(yōu)勢(shì)還可能在于減少氣管插管本身帶來(lái)的氣道并發(fā)癥。需要提醒麻醉同道警惕的是,可能有麻醉氣體的泄露,特別是口內(nèi)氧濃度可能會(huì)升高到接近吸入氧濃度,因此需要時(shí)刻牢記避免使用高吸入氧濃度,時(shí)刻注意防止氣道燃爆事件。 “小李談喉罩”系列往期回顧:1. 小李談喉罩之七——喉罩的“代”是怎么回事?
2.小李談喉罩之六——Ambu喉罩系列
3. 小李談喉罩之五——air Q?喉罩系列
4. 小李談喉罩之四:有點(diǎn)另類(lèi)的SLIPA喉罩
5. 小李談喉罩之三——其他知名喉罩之i-gel
6. 小李談喉罩之二——?dú)v史篇
7. “小李談喉罩”之開(kāi)篇:我們的認(rèn)識(shí)
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