困難氣道應(yīng)答小組:提高全院緊急氣道處理的成功率
好久沒有更新長(zhǎng)文啦,值此新春佳節(jié)來(lái)臨之際,小編代表上海氣道的諸位編者,先給各位拜個(gè)早年!今天給大家?guī)?lái)的的是霍普金斯醫(yī)院關(guān)于發(fā)生在手術(shù)室外的困難氣道的處理心得,要知道,困難氣道可是我們麻醉醫(yī)生永遠(yuǎn)避不開的難題,手術(shù)室外的的困難氣道處理起來(lái)就更加棘手了。那么國(guó)際頂級(jí)醫(yī)院會(huì)怎么解決這一問(wèn)題呢?一起跟著小編往下看吧。
困難氣道是麻醉醫(yī)生最頭疼的急癥之一,它會(huì)大幅增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。以美國(guó)馬里蘭州的醫(yī)院為例,2005~2008年共發(fā)生了44例不良?xì)獾朗录?,最后結(jié)局要么是缺氧性腦損傷要么死亡,其醫(yī)療賠償最高達(dá)8 500 000美元。而發(fā)生在手術(shù)室外的困難氣道更具有挑戰(zhàn)性,其插管困難的發(fā)生率高達(dá)9~12%。在2005~2008年間,美國(guó)約翰·霍普金斯醫(yī)院的不良?xì)獾朗录l(fā)生地點(diǎn)都在手術(shù)室外。那么像霍普金斯這樣的國(guó)際頂級(jí)醫(yī)院在處理困難氣道方面有什么高招呢?本文以發(fā)表于2015年7月的一篇文獻(xiàn)為視角,借鑒學(xué)習(xí)約翰·霍普金斯醫(yī)院成立的困難氣道應(yīng)答小組(Difficult Airway Response Team, DART)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),希望大家在手術(shù)室外急診層面提高全院緊急氣道處理成功率方面有所啟迪。

2008年困難氣道應(yīng)答小組(DART)項(xiàng)目成立,主要成員由麻醉科醫(yī)生、耳鼻喉-頭頸外科醫(yī)生、普外科醫(yī)生和急診科醫(yī)生、醫(yī)療安全委員會(huì)專職成員這五個(gè)部門人員構(gòu)成。其他小組成員還包括:風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估員、工程師、病人安全管理員、臨床協(xié)調(diào)員、呼吸治療師、設(shè)備專家和護(hù)士。該項(xiàng)目每年開銷約為540 000美金,主要用于員工工資、DART車的維護(hù)和教育支出。

DART項(xiàng)目有三個(gè)核心內(nèi)容:操作流程、安全措施和教育培訓(xùn)。下面將簡(jiǎn)單介紹這三個(gè)核心內(nèi)容的具體情況。
操作流程——隨著DART項(xiàng)目的開展,醫(yī)院投資了約440 000美金在手術(shù)室外配置了14輛DART車,并有選擇地放置在DART事件高發(fā)地,每年也會(huì)根據(jù)反饋結(jié)果重新調(diào)整DART車的位置。這些DART車有3層平整的臺(tái)面,且不含抽屜,保證各種插管工具和外科器械能即拿即用。DART車側(cè)面加裝了纖支鏡儲(chǔ)藏盒,車外覆蓋了專門定制的包布以確保無(wú)菌。護(hù)士會(huì)每天核對(duì)DART車的目錄清單并及時(shí)補(bǔ)貨。設(shè)備專家每周花費(fèi)90分鐘時(shí)間檢查DART車內(nèi)設(shè)備,同時(shí)24小時(shí)備班。主治醫(yī)師層面共計(jì)約有30位麻醉科醫(yī)生、6位耳鼻喉科醫(yī)生、5位創(chuàng)傷外科醫(yī)生和4位急診科醫(yī)生參與,另外還有上述四個(gè)科室的高年資住院醫(yī)生參加24h值班。任何時(shí)間出現(xiàn)緊急困難氣道時(shí),上述四個(gè)科室的每科至少一位高年資住院醫(yī)生,以及總數(shù)超過(guò)2位(少于4位)的主治醫(yī)生要求立即到場(chǎng)。當(dāng)一位患者需要緊急氣道處理時(shí),傳統(tǒng)的應(yīng)答小組會(huì)在5min內(nèi)首先響應(yīng),如果應(yīng)答小組成員發(fā)現(xiàn):(1)患者為已標(biāo)記的困難氣道(帶有藍(lán)色標(biāo)記手腕帶和相關(guān)病歷記錄);(2)使用標(biāo)準(zhǔn)插管技術(shù)失敗,立即啟動(dòng)呼叫DART小組,而DART小組成員和DART工具車必須10min內(nèi)到位。除此之外,患者也會(huì)在電子病例上被標(biāo)識(shí)為困難氣道,同時(shí)接收到困難氣道相關(guān)的宣教材料。



安全措施——采取以下措施保障DART項(xiàng)目的安全性:(1)利用網(wǎng)絡(luò)電子系統(tǒng)記錄DART小組工作;收集患者個(gè)人信息,困難氣道事件的細(xì)節(jié)描述(臨床組員的表現(xiàn),應(yīng)答時(shí)間,設(shè)備技術(shù)使用情況)。DART事件登記后,會(huì)自動(dòng)生成一份電子報(bào)告并通過(guò)院內(nèi)郵件發(fā)送給小組成員和DART糾察委員會(huì),該委員會(huì)根據(jù)這些信息在24h內(nèi)總結(jié)并反饋給當(dāng)事醫(yī)生可能出現(xiàn)的患者安全或流程問(wèn)題,并提出修改意見。(2)利用實(shí)地模擬訓(xùn)練來(lái)發(fā)現(xiàn)和彌補(bǔ)緊急氣道處理中出現(xiàn)的問(wèn)題。分別在外科重癥監(jiān)護(hù)室、婦產(chǎn)科、住院部、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室和急診監(jiān)護(hù)室五個(gè)部門進(jìn)行實(shí)地模擬訓(xùn)練。(3)每季度召開多學(xué)科DART病例回顧會(huì)議。
教育培訓(xùn)——五年內(nèi)每季度都為麻醉重癥監(jiān)護(hù)科、耳鼻喉頭頸外科、普外科、急診科的住院醫(yī)生和專科醫(yī)生提供多學(xué)科困難氣道課程。為期一天的課程中內(nèi)容豐富多彩,包括復(fù)雜氣道處理、模擬訓(xùn)練、人體模型及豬氣管模型上的技能培訓(xùn)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和配合。所有高年資住院醫(yī)生和??漆t(yī)生都會(huì)參與這項(xiàng)課程,在模擬中心,受訓(xùn)者會(huì)被分成多個(gè)小組,來(lái)演繹高度逼真的困難氣道病例處理事件。
從2008年7月到2013年6月霍普金斯醫(yī)院共有4 738例緊急氣道呼叫,DART小組成功處理了360例(8%)成人困難氣道。360個(gè)病例中6%需要緊急建立外科氣道,17%可轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室內(nèi)做最后氣道處理。這5年內(nèi)均未發(fā)生氣道處理相關(guān)的死亡、誤操作或其他終末期事件(而實(shí)施DART前的2005~2008年間有44例或死或殘的同類事件,大都進(jìn)行了高額賠償)。經(jīng)過(guò)5年DART的實(shí)施,霍普金斯醫(yī)院做出了以下改進(jìn):重新布置了急診傳呼系統(tǒng),策略性安排DART車到風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)區(qū),為DART車配備合適的工具,制定合適的氣道方案,形成主治醫(yī)生24h值班制度,每日回顧總結(jié)DART事件。
注:本文參考文獻(xiàn)來(lái)源:Mark LJ; Herzer KR; Cover R; et al.Difficult Airway Response Team: A Novel Quality Improvement Program for Managing Hospital-Wide Airway Emergencies. Anesth Analg. 2015; 121(1):127-39.
(文 黃焱哲; 圖 劉洪君)
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