扁桃體-腺樣體手術(shù)如何做到麻醉蘇醒期平穩(wěn)和安全拔管？
編輯：趙婷 來源：上海氣道 日期：2017/9/7 13:59:56
一位“上海氣道”微信號的讀者留言，“扁桃體-腺樣體手術(shù)如何做到麻醉蘇醒期平穩(wěn)和安全拔管？”這個(gè)問題其實(shí)有些老生常談，因?yàn)槊看螘h閑談時(shí)都會有同行問我，作為一個(gè)專門做五官科麻醉的醫(yī)生，對于扁桃體-腺樣體手術(shù)全麻，到底應(yīng)該“深麻醉拔管”還是應(yīng)該“淺麻醉拔管”？我有強(qiáng)烈的愿望想和同行分享我對這個(gè)問題的認(rèn)識過程?；谖覀€(gè)人的認(rèn)識，我認(rèn)為“深麻醉拔管”或者“淺麻醉拔管”的提法很容易誤導(dǎo)和產(chǎn)生歧義，我的觀點(diǎn)是應(yīng)該提“主動拔管”和“被動拔管”來替換“深拔”或“淺拔”的概念，只有這樣才有可能把拔管變成一個(gè)可掌控、可培訓(xùn)的麻醉實(shí)踐來訓(xùn)練。其實(shí)不管什么手術(shù)的麻醉，主動的掌控拔管過程都應(yīng)該是我們追求的目標(biāo)。只有加強(qiáng)以減少不得不拔的“被動拔管”為目的”主動拔管“訓(xùn)練，才能使我們在類似扁桃體-腺樣體切除術(shù)之類的高危拔管過程中少犯或不犯錯(cuò)。 我想用我的經(jīng)歷讓大家覺得我說得可信。 ------小李 1 問題之源
時(shí)間要回到2009年2月，我來到現(xiàn)在工作的醫(yī)院，成了一個(gè)專門關(guān)注眼科和耳鼻喉科麻醉的專科醫(yī)院麻醉醫(yī)生，工作改變之大完全出乎我的意料。在此前，我已專門做了有差不多兩年的血管外科麻醉，老年、長時(shí)間手術(shù)、大血管手術(shù)出血、心腦保護(hù)等等是我必須天天思考的問題。但是，從到新單位的第一天，我看到的就是完全不同的工作，其中之一，就是要應(yīng)對每天可能要有10個(gè)左右的學(xué)齡前或更小的兒童扁桃體-腺樣體手術(shù)的蘇醒問題。
那時(shí)我們的工作方式可能和現(xiàn)在許多醫(yī)院關(guān)心這個(gè)手術(shù)麻醉的同行一樣：手術(shù)室內(nèi)完成拔管過程，然后可能送PACU，也可能直接送病房。不管上面那種方式，麻醉醫(yī)生都會面臨一個(gè)比較糾結(jié)的問題：既想快點(diǎn)兒拔管送走，又得盡可能避免拔管太早要長時(shí)間托下頜維持氣道通暢、或者拔得太晚開始要面對一個(gè)哭吵掙扎的小寶，那些幾個(gè)大人被一個(gè)小寶弄得滿頭是汗的場面相信同行們并不陌生。
新單位工作周轉(zhuǎn)之快估計(jì)在全世界醫(yī)院也處于頂尖行列，我們面對的ENT醫(yī)生幾乎個(gè)個(gè)想把兩臺手術(shù)的銜接時(shí)間壓縮到5分鐘，而且這個(gè)5分鐘還不是從氣管拔管開始而是從他走下手術(shù)臺就開始計(jì)算的。
所以，據(jù)我觀察，那時(shí)我的同事許多是將如何能第一時(shí)間將患兒拔管送走為作為首要目標(biāo)的。強(qiáng)大的ENT團(tuán)隊(duì)以及手術(shù)室護(hù)士姐妹談?wù)撘粋€(gè)麻醉醫(yī)生業(yè)務(wù)能力的好壞其重要標(biāo)準(zhǔn)之一便是這個(gè)麻醉醫(yī)生是否能第一時(shí)間把手術(shù)床讓出來，而這個(gè)快的標(biāo)準(zhǔn)就是最后別超過他們脫掉手套、用5分鐘寫完手術(shù)記錄、再花不超過2分鐘喘氣的時(shí)間。
2 快 or 穩(wěn) ？
當(dāng)時(shí)我所處的是一個(gè)超過20名麻醉醫(yī)生的集體（現(xiàn)在已經(jīng)超過40名醫(yī)生），服務(wù)的是一個(gè)經(jīng)歷有50年發(fā)展、有將近200名醫(yī)生的國內(nèi)一流ENT團(tuán)隊(duì)。麻醉科相對弱勢或者客觀地說是很弱勢，迎合外科的需求是這個(gè)團(tuán)隊(duì)任何一個(gè)人生存的必修課，初來乍到的我自不能例外。我能深深體會到同事在?？漆t(yī)院做麻醉的壓力。其實(shí)絕對的快某種程度上只能以犧牲麻醉質(zhì)量作為代價(jià)；關(guān)鍵是，對于扁桃體-腺樣體切除術(shù)的患兒，犧牲蘇醒質(zhì)量換來的蘇醒時(shí)間加快代價(jià)有時(shí)可能是沉重的。在麻醉的會議上，大家一提到這類手術(shù)的蘇醒都會交流熱烈，反映了同行們面臨的問題比較相似。但是，如果我們和ENT醫(yī)生聊聊，似乎沒有哪位一開始會認(rèn)為這類手術(shù)蘇醒有什么需要關(guān)注的問題。這也是國內(nèi)獨(dú)有的現(xiàn)象，表面上似乎外科醫(yī)生把所有手術(shù)安全的重任都“讓”給麻醉醫(yī)生了（還能說我們”地位“不高嗎？）。
3 快 and 穩(wěn) ！
作為團(tuán)隊(duì)的帶頭人，解決系統(tǒng)問題最好的方法當(dāng)然是改變系統(tǒng)。我采取的改進(jìn)方法就是將所有病人麻醉一結(jié)束就轉(zhuǎn)運(yùn)到蘇醒室蘇醒，我想首先解決同事們因?yàn)閾?dān)心蘇醒慢些而不敢用鎮(zhèn)痛藥、寧可淺麻醉的問題。在必要的準(zhǔn)備后，從2011年3月份開始，我科全部全麻患者手術(shù)一結(jié)束就轉(zhuǎn)運(yùn)到了PACU進(jìn)行蘇醒，而PACU的管理者就是我本人。這個(gè)改變一下解決了同事們做麻醉的思想顧慮；外科醫(yī)生更是歡喜，因?yàn)樗麄儾辉贀?dān)心這個(gè)麻醉的蘇醒會推遲下一臺開始的時(shí)間了，一點(diǎn)兒基本的肯定可能是外科作為一個(gè)團(tuán)體對一個(gè)新來的麻醉科管理者投下的第一份信任。
然后，我們開始集中處理扁桃體-腺樣體手術(shù)如何做到“麻醉蘇醒平穩(wěn)和安全拔管”的問題。
開始有些緊張，因?yàn)镻ACU的空間是有限的，我們減少了同事不敢加深麻醉、不敢用鎮(zhèn)痛藥的顧慮，改變明顯的是蘇醒后的哭吵顯著減少了；但也得讓PACU轉(zhuǎn)起來，上一臺手術(shù)送不走，再一個(gè)扁桃體－腺樣體手術(shù)送不進(jìn)來，手術(shù)間阻塞的問題又會出現(xiàn)。
那時(shí)，我在Pubmed上檢索的相當(dāng)時(shí)候是有關(guān)ENT患兒蘇醒的問題?？吹揭恍┪墨I(xiàn)，老外都是將患兒擺成側(cè)臥位等待拔管，我們采用了；為了減少阿片藥物抑制呼吸的問題，我們開始復(fù)合使用非甾類藥物了；總結(jié)科室做得好的同事阿片藥物的使用劑量，我們給大家提了復(fù)合非甾類藥物時(shí)建議的阿片藥物劑量，科室整體上有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)參考了；還有，建議在剛剛開始呼吸、有一定鎮(zhèn)靜濃度時(shí)放掉氣囊（這是個(gè)技術(shù)活，做不好患兒放氣囊時(shí)嗆咳，前功盡棄，所以等我們有了可以壓力支持、同步呼吸的呼吸機(jī)時(shí)，這個(gè)放氣囊的操作就不建議必須使用了），這樣患兒睜眼時(shí)的嗆咳就可以大大減輕了；還有，就是前面提到過的，反復(fù)和同事灌輸一個(gè)本人認(rèn)為是正本清源的概念，——不是所謂“早拔管或晚拔管”，而應(yīng)該是“主動拔管或被動拔管”，減少不得不拔管的機(jī)會才是做到“平穩(wěn)、安全蘇醒”的關(guān)鍵。我經(jīng)過了差不多兩個(gè)月的PACU每日觀察，給出了一個(gè)我們的努力目標(biāo)：在我們認(rèn)為合適的用藥方案下，在送到PACU后可以做到在20分鐘～30分鐘的時(shí)間窗內(nèi)完成這類手術(shù)的平穩(wěn)拔管。這個(gè)目標(biāo)基本上在我們的信息系統(tǒng)中可以查證，我們這類手術(shù)平均的PACU停留時(shí)間大約30分鐘。
在開始嘗試的前幾個(gè)月，我堅(jiān)持自己管PACU，按照自己的認(rèn)識逐漸理出一套可陳述、可以讓PACU護(hù)士理解執(zhí)行的扁桃體-腺樣體手術(shù)蘇醒期處理方法。我們的PACU每日一名醫(yī)生帶數(shù)名麻醉護(hù)士進(jìn)行復(fù)蘇管理。我會和醫(yī)生同事溝通，某個(gè)麻醉我認(rèn)為麻醉太淺或太深、鎮(zhèn)痛藥用得太多或太少。沒有一個(gè)麻醉醫(yī)生不愿意自己的麻醉有一個(gè)好的蘇醒速度和質(zhì)量，當(dāng)建議能帶來改變時(shí)，他（她）們是很樂意在一個(gè)開始的病人中去實(shí)踐的。
一個(gè)方法好不好，能不能重復(fù)是關(guān)鍵，在等同事們都能將改變固化下來時(shí)，我知道是到了可以放手的時(shí)候。我開始和科室的幾個(gè)副高級職稱同事交流，讓她們理解并按照我的建議去管理PACU。這個(gè)改變的結(jié)果是，經(jīng)過大家?guī)讉€(gè)月的努力，我們科室基本告別了以前拔管后小兒要長時(shí)間托下頜或哭吵的現(xiàn)象。能夠按部就班做蘇醒，PACU護(hù)士的工作也有序了。幾個(gè)高年資醫(yī)生能夠保持原則上的一致，給科室全體的改變奠定了基礎(chǔ)。
4 方法總結(jié)
那么，我們的方法是什么呢？總結(jié)起來有以下幾條：
1、別急，手術(shù)結(jié)束后不要想在15分鐘內(nèi)把氣管導(dǎo)管拔掉 （想想看，即使最快的藥物瑞芬太尼，停藥大約也要有10分鐘的代謝時(shí)間，丙泊酚、吸入藥停藥也差不多需要這個(gè)時(shí)間；要想早醒，就得早停，但這對于五官科這類沒有明顯步驟來判定手術(shù)刺激強(qiáng)弱差異的手術(shù)，早停藥是很難做到的）。
2、“NO-touch maneuver”，這里的“touch”不僅包括接觸刺激，還包括聲音，維持一個(gè)安靜的環(huán)境對于患兒平穩(wěn)復(fù)蘇與動作輕柔一樣重要。
3、到達(dá)PACU后擺側(cè)臥位，做好拔管的準(zhǔn)備。開始這樣做是看了國外的文獻(xiàn)，大家可以想，口內(nèi)手術(shù)總會有些分泌物在口內(nèi)，側(cè)臥位可以避免分泌物由于重力作用流向聲門下，拔管時(shí)分泌物的刺激就可減輕，我們的實(shí)踐效果是好的。一個(gè)問題就是，擺體位時(shí)如果淺麻醉下有可能發(fā)生嗆咳，所以，我們不建議同事在轉(zhuǎn)運(yùn)到PACU前減淺麻醉，反倒建議大家沒有把握時(shí)靜注小量丙泊酚或阿片藥讓鎮(zhèn)靜深些。
4、及時(shí)觀察呼吸恢復(fù)，不要在出現(xiàn)人機(jī)對抗后不得不進(jìn)行“被動拔管“?！ ?/span>
５、和同事們特別強(qiáng)調(diào)概念要清晰：我們是在做“主動拔管”而非“被動拔管”，就是說，你是在自己的判斷標(biāo)準(zhǔn)下拔管，而不是等病人不耐受了、掙扎了而不得不拔。當(dāng)我們有主動拔管的策略主導(dǎo)時(shí)，我們會仔細(xì)觀察患兒的生命體征變化，比如心率快了、二氧化碳波形變了，這可能都是病人不耐受導(dǎo)管的開始，再加上我們對于麻醉深度的判讀，就可以找到一個(gè)合適的拔管時(shí)間。
6、鎮(zhèn)痛要好但是阿片藥物劑量要適度。如果沒有過敏或哮喘史，我們會常規(guī)復(fù)合非甾類藥物，這時(shí)阿片的劑量一般推薦在3微克/kg作為基礎(chǔ)。喉部局部以及靜脈利多卡因都是耐受導(dǎo)管的好幫手，我們也經(jīng)常使用。
5 結(jié)語
以上幾點(diǎn)如果能兼顧到，扁桃體-腺樣體手術(shù)拔管基本就會實(shí)現(xiàn)安全平穩(wěn)。前面已說過，我們這類手術(shù)平均的拔管時(shí)間在25分鐘左右，總體上可以做到每天平均約10個(gè)扁桃體-腺樣體切除術(shù)的孩子拔管階段波瀾不驚。雖然沒有發(fā)表文章來為我的工作背書，但我見證的這8年的時(shí)間跨度和每個(gè)工作日10個(gè)左右的此類病例可以讓我這樣說話時(shí)有足夠底氣。業(yè)內(nèi)許多同行也都曾現(xiàn)場見證過我們的工作，相信大家知道我所言非虛。
（很久沒發(fā)公眾號了，今天多寫幾句，算作不會輕易放棄的承諾。感謝大家關(guān)注。）
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