麻醉醫(yī)生的國慶值班日記
編輯：趙婷 來源：上海氣道 日期：2017/10/10 15:21:51
第一天：值班醫(yī)生 伍醫(yī)生（主治醫(yī)生），李醫(yī)生（主治醫(yī)生）
講述者：伍醫(yī)生雙節(jié)第一天作為一線值班，和作為二線值班的李醫(yī)生（主治醫(yī)生）準(zhǔn)時到醫(yī)院交班。“昨日急診患者手術(shù)后病情穩(wěn)定，急救藥品車和急診插管箱正常未拆封，拷機和網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)正常”，——上一班的麻醉醫(yī)生對我們說到。話音剛落，值班護士進來：眼科盧教授要給一個眼外傷術(shù)后疼痛二周的患兒做玻璃體切除和人工晶體植入的急診手術(shù)?；純阂呀?jīng)九歲了，因眼睛疼痛蜷縮在媽媽懷里，時不時發(fā)出想要哭泣的聲音。詢問禁食禁飲、換牙情況以及手術(shù)和過敏等既往史后，宣教并鼓勵孩子：進去睡一覺就好了，睡醒眼睛就做好了，并且一點也不痛了。李醫(yī)生告訴我給按照喉罩麻醉準(zhǔn)備，做好疼痛管理。手術(shù)順利，半小時結(jié)束，患兒蘇醒，完全配合指令拔除喉罩。問：“眼睛還痛嗎”，回答：“不”，患兒搖搖頭。送回病房時患兒母親期盼、緊張焦慮的眼神看著我們。看到孩子平靜的完成轉(zhuǎn)運，沒有術(shù)前痛苦的表情，家長焦慮的心慢慢放了下來。
做了三個食道異物后，耳鼻喉科值班醫(yī)生告訴我們還有一個老年患者聲門口異物?；颊?6歲， 系下頜骨腫瘤切除和氣管切開術(shù)后，有放療史，張口受限，當(dāng)?shù)匚哥R檢查示聲門口異物并嵌頓無法取出（圖1A），術(shù)前我院CT檢查顯示異物義齒嵌頓于聲門口。李醫(yī)生帶我一起讀片，發(fā)現(xiàn)聲門口沒有插管空間，如果麻醉誘導(dǎo)后插管很可能將異物推入氣管內(nèi)造成氣管異物，麻醉風(fēng)險很高。再和外科醫(yī)生溝通決定麻醉方案，我們首先預(yù)給充足氧氣后麻醉誘導(dǎo)（圖1B），誘導(dǎo)后不進行氣管插管，外科醫(yī)生直接去取異物，如果異物取出失敗或者需要較長時間，準(zhǔn)備進行緊急環(huán)甲膜穿刺并利用手控噴射裝置給氧氣（圖1C），如果氧合不能維持外科醫(yī)生則行氣管切開術(shù)。按照既定方案誘導(dǎo)后外科醫(yī)生直接去取異物，異物嵌頓明顯，旋轉(zhuǎn)180度后仍然難以取出異物。外科醫(yī)生擔(dān)心撕裂聲帶造成患者發(fā)音和術(shù)后氣道梗阻，調(diào)整角度后繼續(xù)并最終取出異物（圖1D）。觀察到滲血明顯，面罩通氣后，外科醫(yī)生予以腎上腺素棉片壓迫止血。術(shù)畢置入喉罩并進行輔助通氣，一刻鐘后患者蘇醒，完全清醒狀態(tài)下拔除喉罩。患者聲嘶明顯，復(fù)蘇無明顯呼吸困難后送返病房，囑床旁心電監(jiān)護并觀察是否有呼吸困難。外科醫(yī)生感嘆麻醉有驚無險，事實上我們的從容處理得益于主任一直推動科室進行的聲門上氣道和緊急外科氣道等培訓(xùn)項目的持續(xù)進行。
聲門口異物取出術(shù)麻醉管理。 A: 術(shù)前檢查顯示異物位于聲門口并且沒有插管空間，白色箭頭示異物，黑色箭頭示會厭。B：麻醉誘導(dǎo)前充分預(yù)給氧，并標(biāo)注環(huán)甲膜穿刺位置(白色箭頭)。C：噴射通氣裝置。D：取出的異物義齒。
一轉(zhuǎn)眼就到了晚上。23點，一個角膜破裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)，眼科醫(yī)生說前房也有損傷，手術(shù)不好做。常規(guī)喉罩麻醉，患兒蘇醒后已是夜里凌晨1點鐘，平時吵鬧的6號樓此時異常寧靜，嘈雜的汾陽路此刻也仿佛進入夢鄉(xiāng)，沒有了平日里大量手術(shù)后病人的病房里回響的只是我們護送患兒的腳步聲。
（交班記錄：共完成7例急診全麻。1例一歲患兒氣道異物取出術(shù)在吸入誘導(dǎo)和右美托咪定保留自主呼吸下完成?！?）
第二天：值班醫(yī)生 黃醫(yī)生（住院醫(yī)生），李醫(yī)生（主治醫(yī)生） 講述者：黃醫(yī)生 “有急診，食道異物！”剛踏出電梯走進手術(shù)室麻醉科，和護士打過招呼的她如是提醒我。 作為眼耳鼻喉科醫(yī)院的麻醉醫(yī)生，食道異物是常見的急診。美食不負小長假，鑒于在此時值班，在到達醫(yī)院之前我已經(jīng)做好了心理準(zhǔn)備：要和各類異物“作戰(zhàn)”。 “食不言，寢不語”孔圣行君子之道，行不逾禮。都道是禍從口出，然而細細想，食道異物豈不是“禍從口入”，小心防范便能避免。食道異物可以發(fā)生在各個年齡階段，老年人和兒童多見。小兒好奇心強卻安全意識弱，拿起東西喜歡送進嘴里。老人視力觸覺等減退，假牙甚至脫落的松動牙齒也可能成為食道異物。傳統(tǒng)食物粽子里的棗核、水餃里的幸運硬幣，若是變成食道異物可就沒那么幸運了。 前兩臺行食道異物取出術(shù)的病人都在全身麻醉下順利取出了異物，蘇醒觀察后送回病房，一路上患者和家屬都在不停地向醫(yī)務(wù)人員訴說感謝。然而對于另外一例食道異物，患者就沒有那么幸運了，全麻后五官科醫(yī)生插入食道鏡，反復(fù)尋找，然而調(diào)皮的魚刺躲藏起來就是不肯讓我們發(fā)現(xiàn)。原來在刺入魚刺后，患者用著人口相傳的民間偏方，試圖吞飯解決，然而魚刺卻整根刺入了咽部的組織中。 “不就是根魚刺么，能怎樣？！” “哎，請您聽我細細講！” 異物可能會引起食道、胃腸道的消化道粘膜損傷甚至穿孔，刺破氣道、心血管等危及生命，其危險程度和異物的種類、大小、形狀、位置、留置時間及是否有穿孔及感染相關(guān)，食道異物的并發(fā)癥也和繼續(xù)進食、未及時處理有關(guān)。 發(fā)生食道異物怎么辦？停止繼續(xù)進食，及時就醫(yī)才是正確的解決之道。 （交班記錄：共完成6例急診全麻，其中2例患兒氣道異物取出術(shù)，噴射通氣下完成，順利?！?） 第三天：值班醫(yī)生 喬醫(yī)生（主治醫(yī)生），王醫(yī)生（主治醫(yī)生） 在接連做了鴨骨，鴨肉，魚刺三個食道異物取出術(shù)后，又被告知有一例假牙不小心成為口咽部異物的患者需要在全身麻醉下進行手術(shù)。假牙異物的患者通常為高齡，全身合并癥較多，而且假牙會阻擋插管路徑，假牙上銳利的金屬絲可能引起口咽部出血，這些風(fēng)險在接診時已經(jīng)在頭腦里過了一遍。然而這例患者的特殊性還在于合并有阿爾茲海默病。阿爾茨海默病是一種起病隱匿的進行性發(fā)展的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。臨床上以記憶障礙、失語、失用、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征，病因迄今未明。 患者66歲，年輕時是一位很有成就的會計，臨退休時，漸漸對常年高壓力的工作產(chǎn)生厭倦而對任何需要動腦的事物嗤之以鼻，久而久之專注力與執(zhí)行力逐年退化，目前的智力只相當(dāng)于2歲的小孩，只能應(yīng)付日?；顒尤邕M食以及如廁。在看到患者時，由其愛人陪同坐在輪椅上，眼神和言語交流活脫脫一個“老小孩”?；颊呒韧哐獕杭奥阅I炎病史，在醫(yī)院總值班處備案后開始進行麻醉準(zhǔn)備工作。 由于患者無法配合，因此只能在手術(shù)室外在家屬陪同和安撫下進行外周靜脈穿刺，像哄小孩一樣哄著這一位年過花甲的老人。俗話說，“六十而耳順”，過了六十歲，人變得“中庸”了，能聽得進不同的意見，鎮(zhèn)定自若，舉重若輕。然而此時，面對這位老人，任何是非曲直變得沒有意義，只有一邊撫摸手臂，一邊小聲說著“我會輕輕的，不太痛的，就像蚊子咬一樣，不怕”，這樣才能消除老人眼中的恐懼和焦慮。靜脈穿刺順利，接下來就要考慮麻醉管理方案，特別是氣管管理方案了。 如果能給患者插管，那插完氣管導(dǎo)管封閉氣道，讓外科醫(yī)生篤定地取假牙應(yīng)該是最理想的方案。但是由于假牙的阻擋，而且是帶有金屬鉤，我們需要考慮更多可能出現(xiàn)的場景。 1、患者誘導(dǎo)后是否能面罩通氣？患者病史、外觀體型和?？企w檢都沒有困難氣道的證據(jù)。假牙是整塊的硬質(zhì)的不規(guī)則塑料，不太可能完全阻塞氣道。因此在手術(shù)前預(yù)計面罩通氣可行。為了留有余地，還是需要想辦法讓不配合的患者充分吸氧去氮。同時，在給肌松藥以前需要確認鎮(zhèn)靜入睡的患者面罩通氣可行。 2、患者是否存在插管困難？由于假牙的阻擋，預(yù)計插管會有困難。因此準(zhǔn)備了可視喉鏡和可視光棒兩種插管“利器”。 3、插管失敗怎么辦？如果通氣沒問題，可以在充分面罩通氣后，交給外科醫(yī)師進行操作，密切監(jiān)測氧飽和度，在患者出現(xiàn)去氧合以前中止手術(shù)再次進行面罩通氣。其風(fēng)險在于口咽部出血后氣道沒有保護以及可能出現(xiàn)的口咽部操作引起組織水腫梗阻氣道。因此需要告知并讓高年資有經(jīng)驗的外科醫(yī)師進行操作，并盡可能縮短操作時間。經(jīng)鼻噴射通氣也是備選方案之一，氣管導(dǎo)管到不了的地方，可以讓高速的噴射氣流完成氣體交換的任務(wù)。 4、無法通氣無法插管怎么辦？術(shù)前告知外科醫(yī)師準(zhǔn)備了氣管切開器械，同時告知患者家屬氣管切開可能，得到同意并簽字。 5、麻醉是否會加重患者阿爾茲海默病進展？在目前臨床證據(jù)不足的情況下，沒有理由認為麻醉方式或麻醉藥物的選擇會影響阿爾茲海默的預(yù)后。我們必須做到的是維持整個圍麻期患者生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保證腦組織氧供（腦灌注壓和合適的二氧化碳水平），心臟的氧供需平衡（心肌灌注和控制心率），腎臟的灌注（維持平均動脈壓）以及減少經(jīng)過腎臟代謝的藥物的使用等。 在充分準(zhǔn)備和考慮備選方案后，整個麻醉過程波瀾不驚。家屬陪同在手術(shù)室內(nèi)面罩吸氧去氮（圖1），丙泊酚鎮(zhèn)靜確認面罩通氣無困難后給予去極化肌松藥，視頻喉鏡下兩次在鏡頭內(nèi)出現(xiàn)假牙，本以為有兩塊假牙，后證實其實是整塊C形的假牙橫臥在口咽部，隨著視頻喉鏡的深入，先后顯露C形假牙的一頭一尾（圖2）。第一次嘗試6號氣管導(dǎo)管插管失敗，因為置入的導(dǎo)管始終碰到假牙而無法前進。第二次更換小號的5號氣管導(dǎo)管，在越過口咽部的假牙后插管成功。手術(shù)也由2位有經(jīng)驗的外科醫(yī)師在短時間內(nèi)完成（圖3，圖4）。麻醉蘇醒過程順利，患者恢復(fù)到術(shù)前的狀態(tài)，唯一的改變是由于異物的取出，口咽部不適感解除，患者終于可以安靜的如同孩童般平臥入睡了。 圖 1 家屬陪同下手術(shù)室內(nèi)面罩吸氧去氮 圖2 視頻喉鏡下氣管導(dǎo)管兩次越過假牙，剪頭所指分別為橫臥在口咽部和喉咽部的假牙 圖3 取出的帶金屬鉤的假牙 圖4 外科醫(yī)師緊張而麻利的操作 （交班記錄：完成急診全麻6例。1例成人扁桃體手術(shù)后兩周出血止血；1例一歲患兒右側(cè)支氣管異物十天余天，……；食道異物四例，分別為鴨骨、鴨肉，魚刺和假牙，其中假牙異物患者66歲，血管性老年癡呆……。在家屬陪同和安撫下靜脈穿刺并面罩吸氧去氮，丙泊酚鎮(zhèn)靜確認面罩通氣無困難后給予肌松，視頻喉鏡下越過口咽部的假牙置入5號氣管導(dǎo)管，術(shù)順，術(shù)畢安返病房。） 第四天：值班醫(yī)生 劉醫(yī)生（主治醫(yī)生），朱醫(yī)生（主治醫(yī)生） 講述人：劉醫(yī)生 今年的國慶中秋雙節(jié)合并，放假8天，比過春節(jié)還長。朋友圈里全是吃吃喝喝到處玩，大家都抓緊時間享受這難得的假期呢。每年大型的節(jié)假日里我們醫(yī)院的醫(yī)生們都跟大家相反，正是最頭痛的時候。各種想得到想不到的食道異物、氣道異物還有眼部異物全都找上門啦。 已經(jīng)料到節(jié)假日里不太平，但沒想到從備班開始就不太平啦（值班前一天，10月3日）。還在金黃色的稻田里享受節(jié)日快樂的我被一個電話緊急召回：“兒科醫(yī)院有一個氣道異物會診，患兒呼吸機輔助呼吸，要我們晚上去上全麻取異物”。突然接到值班二線老朱的電話不敢耽擱立刻驅(qū)車趕往兒科醫(yī)院。去別的醫(yī)院完成麻醉通常最經(jīng)常遇到的問題就是“不熟悉”，環(huán)境不熟悉，系統(tǒng)不熟悉，所以我們通常把能帶的藥物和器材都帶上。幸好那天有“神一樣的隊友們”，我們的值班同事已經(jīng)幫忙準(zhǔn)備好了所有物品。 趕到兒科醫(yī)院夜幕已經(jīng)降臨，“路盲”的我盡然不費吹灰之力就找到了ICU，我暗想“神已經(jīng)開始保佑我啦，今天肯定一切順利”。ICU里一個插著氣管導(dǎo)管，手和身體用柔軟紗布巾綁在一起的小小女孩進入了視線里。她被藥物鎮(zhèn)靜著，我們站在她邊上，可能感覺到有人，她睜開了眼睛。很大很亮的一雙眼睛看著我們，非?？蓯垡卜浅？蓱z。她的腳向我們這邊蹭啊蹭的，是想尋求安慰和幫助吧。雖然接著呼吸機但她完全是自主呼吸，各種參數(shù)顯示情況比預(yù)想的好。ICU醫(yī)生來為我們介紹病情，故事是從當(dāng)天早上開始。女孩17個月大，上海人，去外地走親戚。早飯爸爸喂，先喂了幾顆板栗沒事，再喂了幾顆葡萄也沒事，又喂了牛奶，吐了…… 嗆了一下就把之前吃的板栗吸進去了。事實證明即使已經(jīng)安全吃下去板栗也是有成為氣道異物的風(fēng)險的……當(dāng)時小女孩只是咳得厲害，馬上送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，醫(yī)院讓回上海治療，于是救護車回上海，剛到兒科醫(yī)院孩子咳嗽時突然發(fā)生了憋氣紫紺，緊急插管藥物鎮(zhèn)靜后好轉(zhuǎn)。胸片顯示右主支氣管異物。然后就請了我們來會診取異物了。偶彌陀佛，還好只有一天，異物時間對我們來說真是非常重要，家屬與兒科醫(yī)院的當(dāng)機立斷真的非常明智。與家屬簽字談話后我們?nèi)ナ中g(shù)室，感謝有ICU醫(yī)生的全程陪同，進入手術(shù)室發(fā)現(xiàn)孩子已經(jīng)躺在手術(shù)床上，兒科醫(yī)院的麻醉科同行已經(jīng)幫我們接好了麻醉機和監(jiān)護儀，真是太給力了?；藥追昼娛煜ち讼颅h(huán)境（藥物和物品的擺放）麻醉正式開始。給了右美和激素，考慮到異物時間短并且孩子情況不錯，老朱決定打掉呼吸，給外科醫(yī)生創(chuàng)造更好的條件取出異物。側(cè)孔通氣下手術(shù)很順利得完成了（我們的外科醫(yī)生也很給力?。?。孩子被帶管轉(zhuǎn)回了ICU，恢復(fù)還需要一些時間。兩天以后孩子順利轉(zhuǎn)到了內(nèi)科病房。一粒小小的板栗給孩子帶來那么大的痛苦，這個故事真是應(yīng)該講給每一個3歲以下兒童的父母聽一下呢。 第二天值班又是忙碌的一天啊，早上接班一個食道異物老先生，2歲的智力（接上前面的故事啦），咽部及聲門附近分別卡了兩段假牙，接班時已經(jīng)取出異物等待蘇醒。拔管很順利，老人也很配合，感覺異物取出后舒服了吧，所以即使是2歲的智力也知道我們是幫助他對他好的人。緊接著又來了3個食道異物，都是魚刺，節(jié)假日吃魚的朋友們一定得小心呀，卡著的魚刺拿出來花費可比這條魚貴好多倍呢。然后又跟板栗干上了……又一個9個月的娃娃嗆了一天的板栗，又是右側(cè)。問了家屬為什么9個月喂板栗？家屬說“好玩”，這下玩大了……繼續(xù)前一天的麻醉方案，側(cè)孔通氣下順利取出來啦，然后使用了雙管喉罩，呼吸妥妥得很快回來了，妥妥地拔了管送回病房啦。晚上又來了一個嗆了瓜子的氣道異物1歲多的孩子，嗆了一天，右側(cè)。感覺已經(jīng)踏上了同一條路好幾次了呀，同樣的順利取出?？纯磿r鐘已經(jīng)晚上10點了想著能安心休息了吧，沒想到又來了個被自家雞啄傷眼睛的孩子?？蓱z的孩子被雞啄地滿臉傷痕，最嚴(yán)重的右眼皮上脂肪都被啄出來了，把眼球也從外面啄破裂了。這只雞真應(yīng)該被滅九族啊！孩子來時睡著，疼得累了吧，順利地吸入誘導(dǎo)后眼科醫(yī)生把大大小小的傷口都細細地縫合起來，希望不要感染。時鐘走過12點手術(shù)順利完成，小患者安全拔管送回病房繼續(xù)安睡?？偹憧梢运瘋€安穩(wěn)覺了。早上把一個喉阻塞氣管切開加全麻下顯微喉鏡活檢的患者安全交接給下一班的值班醫(yī)生。我們的使命就是時刻保持警惕，守護患者的生命安全，就這樣一班一班永無止境地交接著吧。 （交班記錄：7例急診全麻，其中2例眼破解傷修補、3例食道異物、2例氣道異物，均順利，設(shè)備儀器無異常。） 第五天：值班醫(yī)生 姚醫(yī)生（主治醫(yī)生），陳醫(yī)生（主治醫(yī)生） 講述人：太累了，主人公下班要趕著履職家庭事務(wù)，就看交班吧。 (交班記錄：共11例急診全麻，其中6例食道異物、1例氣道異物、1例鼻出血、1例喉乳頭狀瘤、1氣切喉鏡活檢和1例頸部膿腫切開引流，均順利，余無特殊。) 補記： 10月5日，今天是我值班，早上出門的時候感覺有些涼，因為十一長假的緣故，大多數(shù)人都選擇外出度假了，所以上班的路上也是份外冷清的。 早上剛到科里就已經(jīng)有一臺手術(shù)在做了，是一個86歲的老人因喉梗阻送到醫(yī)院來做氣管切開和喉鏡下活檢的，老朱和小劉已經(jīng)完成了麻醉，我們接班等病人蘇醒，雖然過了手術(shù)關(guān)，但這是一個有高血壓冠心病和心功能較差的病人，不管何時都會發(fā)生意想不到的事情！我們認真觀察病人的生命體征等待病人蘇醒。 送完病人就接著做了一臺鼻出血手術(shù)，病人只有28歲，出血較多，躺上手術(shù)臺后負壓吸引了一下口腔內(nèi)積血，就看到血從嘴巴鼻子和眼角涌出。病人非常緊張恐懼，稍加安慰后立刻實施麻醉，因病人開始出血不多及有過腭裂修補病史，外科醫(yī)生先只做了前鼻孔填塞止血。所以我們選擇了快速誘導(dǎo)置入喉罩來保持術(shù)中通氣并嚴(yán)密觀察血壓，防止低血壓的發(fā)生。在大家的努力下，外科醫(yī)生迅速找到出血點，順利完成手術(shù)。接下來又做了一臺喉乳頭狀瘤手術(shù)，這是一個11歲的老病人了。家長很有經(jīng)驗，不會在呼吸極度困難的時候才來手術(shù)。這個大孩子很冷靜，呼吸不是特別急促，可以睡平，他非常配合我們，雖然不是很急的急診，但也因為有30幾次的手術(shù)經(jīng)歷，喉乳頭狀瘤會比較硬，我們準(zhǔn)備了flova 和硬導(dǎo)芯來預(yù)防可能發(fā)生的插管困難，盡量保證在安全置入氣管插管的前提下，不使術(shù)野出血影響外科手術(shù)。 下午又來了一個氣道異物，只有2歲，嗆了板?一天，孩子一看到我們就哭，我非常不想讓孩子記住我可怕的要給他打針的模樣，于是我們抱著他吸七氟醚，讓他在我們的懷抱中安靜入睡，這樣我們才開始了緊張的麻醉誘導(dǎo)、經(jīng)鼻插入噴射導(dǎo)管、輔助通氣、密切關(guān)注生命體征及手術(shù)過程，等異物取出后換噴射導(dǎo)管為喉罩，等待病人蘇醒。 這一天里我們還完成了一臺頸側(cè)切開排膿和6臺食道異物手術(shù)。雖然我們身心疲憊，這種壓力和體力上的付出也只有自己體會，但我們是手術(shù)室內(nèi)身穿手術(shù)衣不做手術(shù)卻為病人保駕護航的麻醉醫(yī)生，在護送病人回病房的路上，收到的都是病人家屬真切的感激之情，想想這些心里也就踏實了，也就累得好一點了。 第六天：值班醫(yī)生 喬醫(yī)生（主治醫(yī)生，長假第二次值班），陳醫(yī)生（主治醫(yī)生，長假第二次值班） 講述人：喬醫(yī)生 晚上接診一位男孩，是節(jié)假日期間為數(shù)不多的眼科急診。病史是眼球鉛筆穿孔傷，本以為同以往的病例一樣，是同學(xué)朋友間互相打鬧嬉戲不小心受傷所致，然而在詳細詢問病史后，不禁望著血淚盈襟的母親唏噓不已。原來是這位母親由于對兒子的家庭作業(yè)表現(xiàn)不滿，在桌上敲擊鉛筆后筆芯反彈中男孩，導(dǎo)致眼角鞏膜穿刺傷，需要做修補手術(shù)。該手術(shù)后最好的結(jié)局是只引起散光，而很有可能接下來還要做玻璃體手術(shù)，最終影響一輩子的視力。曾國藩曾經(jīng)說過，“人生不是贏在起點或終點，是贏在轉(zhuǎn)折點”。同樣地，這個男孩可能因為一道乘法加法算錯而“輸”在了這個轉(zhuǎn)折點上。手術(shù)麻醉過程很順利，小男孩手術(shù)蘇醒后也顯得很平靜，因為他還不知道這個轉(zhuǎn)折點對他今后的人生會有多大的影響。作為有同齡孩子的家長，我也在不斷反思自己教育的方式，其中百害而無一利的就是發(fā)脾氣，人的成長是一個不斷自我反省、自我糾錯的過程，我們應(yīng)該尊重孩子享受這個過程的權(quán)利。把發(fā)脾氣換成溝通，理解和傾聽，讓孩子把內(nèi)心的垃圾倒出來，才能真正裝得進良言和教誨。我們只能祈禱這位有著“壞”脾氣母親的小男孩會有“好”運氣。 (交班記錄：完成4例急診全麻，其中2例食道異物、1例氣道異物和1例眼科穿孔傷，順利。) 第七天：值班醫(yī)生 魏醫(yī)生（主治醫(yī)生），李醫(yī)生（主治醫(yī)生，長假第二次值班） 講述人：魏醫(yī)生 長假的倒數(shù)第二天，8：30AM，值班拷機響了。 耳鼻喉科醫(yī)生（ENT）：“九點鐘氣道異物哦~”。 我：“哦，好的，大人還是小孩？” ENT：“小孩，一歲的，昨天入院的那個”。 我：“好的，知道了”。 該來的總會來的，開工吧！ 到急診房間，檢查麻醉機監(jiān)護儀，揮發(fā)罐有藥，鈉石灰換過的，最重要的手動噴射通氣裝置，捏一捏，有氣，壓力設(shè)置到小兒模式，check√。 準(zhǔn)備工具和耗材：喉鏡柄小兒喉鏡片，3/3.5/4號ETT，2號LMA，吸痰管（不光是吸痰用哦～），check√。 準(zhǔn)備藥品：接液體，抽藥：丙泊酚，芬太尼，瑞芬太尼，琥珀膽堿，順阿曲庫銨，右美托咪定，甲強龍，麻醉環(huán)路中七氟烷預(yù)充，check√。 9：00AM，剛準(zhǔn)備妥當(dāng)，小朋友來了，這會兒在媽媽的懷里睡著了，口唇顏色正常，沒有呼吸急促和三凹征，不屬于很急的那種，這對小朋友和我們來說，都是不幸中的萬幸??！問了下情況，昨天（10月6號早上九點吃花生之后，聽到小朋友呼吸有“呼嚕呼?！钡穆曇?，整個過程沒有明顯的嗆咳，因為沒有吃別的東西，細心的父母還是懷疑花生嗆到氣管里了，很快就決定從太倉的家里趕到上海來，胸部CT證實了氣道異物的存在：兩肺野內(nèi)未見明顯異常灶，左側(cè)支氣管內(nèi)異物，約7×4mm大小，余支氣管腔通暢。真要給這對父母的決斷點個贊??！小朋友沒有其它特殊的病史，體重12.5kg，身高83cm。聽診雙肺，左側(cè)確實沒有呼吸音。小朋友醒了，沒有哭鬧，爸爸媽媽情緒比較穩(wěn)定，配合度高，但爸爸麻醉簽字的時候手還是有點抖，可憐天下父母心！ 9：15AM，麻醉二值是一位胖胖的叔叔，他不愧是兩個寶寶的爸爸，哄抱著小朋友進了手術(shù)室，畫面非常和諧！胖叔叔左手把寶寶摟在懷里，緊緊靠著自己的肚子，右手扶著面罩給小朋友吸入七氟烷，很快小朋友就睡著了。大家一起七手八腳，很快的接上脈氧心電圖無創(chuàng)血壓并開放外周靜脈，阿托品0.1mg+甲強龍20mg+右美12微克+順阿3mg序貫靜推，丙泊酚+瑞芬持續(xù)泵注，開始控制呼吸。喉鏡下利多卡因噴霧劑聲門附近表麻，經(jīng)鼻將直徑3mm的吸痰管插入聲門，妥善固定，連接手動噴射通氣裝置，吸氣相胸廓抬起好，ENT硬質(zhì)氣管鏡插入鉗取異物，花生質(zhì)脆，鉗取過程中夾碎變成渣渣，大部分的花生被取出，左肺呼吸音恢復(fù)。 對于ENT來說問題解決了，已經(jīng)大功告成，然而對于麻醉醫(yī)生來說，到此還只是成功了一半。二值醫(yī)生叮囑我，復(fù)蘇期小兒易發(fā)生屏氣和喉痙攣，切不可掉以輕心。我們把吸痰管拔除，置入喉罩后才停藥，讓小朋友慢慢蘇醒，謹(jǐn)記欲速則不達呀！ 10：00AM，小朋友自主呼吸恢復(fù)，兩肺聽診呼吸音清晰對稱，花生滯留時間較短沒有明顯的炎癥反應(yīng)，小朋友恢復(fù)起來會更順利，再次說明家長及時發(fā)現(xiàn)及時就醫(yī)的重要性！拔除喉罩，觀察15分鐘，小朋友在運轉(zhuǎn)床上翻了個身，又睡了，偶爾有一兩聲咳嗽，吸空氣脈氧一直是99%，可以送回病房啦，我們懸著的心終于可以放回去了。 送完小朋友，我們又做了兩臺成人的食管異物（分別是鴨骨和魚刺），一臺鼻出血止血。下午又是一臺食道異物（鴨骨），一臺喉梗阻氣管切開，匆匆吃了外賣后晚上做了一臺角膜穿通傷的修補，做完已是10點。整理急診房間，揮發(fā)罐加藥，更換鈉石灰和呼吸環(huán)路，整理打印所有急診的文書，交班本登記，完成和核對麻醉費用的收費，全部搞定12點了，夜已深，后面沒有排隊的急診了，想著明天晚點起床睡個懶覺，啊，多么美好！ 美夢被刺耳的拷機“滴滴”聲打破，早上6點多，又來一個成人食管異物（魚刺），好吧，大過節(jié)的，能不能請大家好好吃飯，細嚼慢咽，不要再來醫(yī)院了。。。最后一臺急診做完，正好到了交班時間。外面陽光不錯，下班總歸是件開心的事！ (交班記錄：共8臺急診全麻。1例小兒氣道異物，患兒18月齡，誤嗆花生后24h入手術(shù)室，術(shù)前CT示異物位于左主支氣管，無明顯憋喘咳嗽紫紺，聽診左肺無呼吸音，七氟烷吸入誘導(dǎo)后開放靜脈，順阿iv＋丙泊酚瑞芬持續(xù)泵注＋利多噴霧聲門表麻后經(jīng)鼻插入噴射通氣導(dǎo)管手動通氣，異物取出順利，拔出噴射通氣管置入2號喉罩，蘇醒平穩(wěn)，偶有咳嗽，安返病房；4例食管異物（鴨骨、魚刺）均為成人，丙泊酚司可林iv面罩通氣，異物取出后置入LMA，均順利；1例鼻出血，快誘導(dǎo)LMA通氣，術(shù)順安返；1例喉阻塞，局麻下氣管切開后經(jīng)氣切導(dǎo)管通氣，行顯微喉鏡腫瘤活檢，切開順利，安返病房；1例角膜穿通傷，患兒7歲，入室開放靜脈，順阿快誘導(dǎo)LMA通氣，手術(shù)順利蘇醒平穩(wěn)安返病房。) 第八天：值班醫(yī)生 黃醫(yī)生（主治醫(yī)生），王醫(yī)生（主治醫(yī)生，長假第二次值班） 講述人：黃醫(yī)生 十一長假的最后一天，難得是個暖陽高照、秋高氣爽的大晴天，來上班的路上心里就在默默祈禱，但愿平平安安的完成長假最后一個班。 早上7:30接班，沒有急診，悠閑的感受下手術(shù)室的安寧靜謐。10:30護士通知有一臺食道異物，患者中年女性，誤食魚刺一天，魚刺位于寰后區(qū)食道入口處?？紤]到魚刺位置較表淺，外科醫(yī)生操作較熟練，我們擬行靜脈快誘導(dǎo)，不插管全麻。手術(shù)非常順利，取出魚刺一根，整個手術(shù)歷時2分鐘，患者蘇醒后平安返回病房。 15：30護士通知第二臺食道異物，中年男性，誤食魚刺一天，基于我們麻醉科與外科醫(yī)生默契的配合，以及我院耳鼻喉科醫(yī)生高超的水平、熟練的操作。再次采用相同的麻醉方案，耗時2分鐘順利取出小魚刺兩根，患者安返病房。同時了解到16：30擬行一臺氣道異物手術(shù)，孩子是從兒科醫(yī)院轉(zhuǎn)來我院，到病房時患兒媽媽已經(jīng)承受不了壓力，嚇得攤到在地，懵懂的孩子還活蹦亂跳著。病史不詳，據(jù)說孩子吞食了隔壁鄰居家的一枚螺絲釘，誤嗆進氣道，慶幸孩子的表達能力發(fā)展得不錯，告訴了媽媽簡單的異物史。 16：30準(zhǔn)時開啟了今日值班的重頭戲：螺絲釘氣道異物。螺絲釘?shù)降子卸啻?、是否有嵌鈍，螺絲釘尖頭會不會戳破氣道造成氣胸、支氣管出血，一旦發(fā)生雙側(cè)氣胸緊接著就會出現(xiàn)心包壓縮，心搏驟停；至于氣道大出血的后果更是不可想象，誰都不知道等待我們的到底是什么。患兒27月齡，體重15Kg，術(shù)前聽診右肺呼吸音低，左肺呼吸音清?？紤]到患兒基礎(chǔ)情況尚可，左肺條件好，異物尖銳，隨時有可能造成氣道出血、氣胸，我們擬行噴射通氣結(jié)合側(cè)孔通氣的方式控制呼吸。大家嚴(yán)陣以待，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，患兒吸入誘導(dǎo)，給予芬太尼、琥珀膽堿置入噴射通氣管，控制呼吸，丙泊酚和琥珀膽堿靜脈維持，采用噴射通氣維持氧合，耳鼻喉科醫(yī)生放入氣管鏡開始第一次探查，吸引見氣道內(nèi)很多黃膿痰，同時我們改用氣管鏡側(cè)孔通氣控制呼吸，通氣效果良好，血氧飽和度一直維持在99%～100%。孩子很幸運螺絲釘尖頭朝上，給外科醫(yī)生的操作留下了空間。第一次嘗試取釘開始了，大家緊張有序的配合著耳鼻喉科醫(yī)生的操作，異物鉗緊緊的夾住了螺絲釘連著氣管鏡一起回退，快了，就快出來了，鉗子退出來了，怎么是空的！第二次、第三次探查，異物鉗小而且光滑，想要緊緊的夾住螺絲釘并不容易，螺絲釘再次滑落。第四次換耳鼻喉科三值，大家屏住呼吸，都緊張的盯著外科醫(yī)生操作，我們更是時刻關(guān)注著患兒的生命體征。終于螺絲釘成功取出了，患兒右肺抬舉明顯較前好轉(zhuǎn)，聽診右肺呼吸音迅速恢復(fù)。17:40患兒安全蘇醒，送回病房，孩子媽媽眼睛紅通通的，還可見隱約的淚痕。每次氣道異物麻醉都像走鋼絲，要想做好并不簡單，首先要有明確清晰的臨床思維，根據(jù)患兒條件、異物情況等選取合適的麻醉方案；實施過程中又需要我們高度仔細，謹(jǐn)慎小心，把每一個小細節(jié)處理好；同時也要和我們的外科醫(yī)生密切配合，又一臺高難度手術(shù)平安完成，總結(jié)經(jīng)驗，自我成長。也到了晚飯時間，吃飽喝足繼續(xù)加油干。同時也要開始另外一項重要任務(wù)：明日排班+術(shù)前訪視！ 20:30護士通知又來了第二臺氣道異物，誤嗆牛軋?zhí)抢锏幕ㄉ?/span>8小時，孩子是專程從無錫趕來的，無錫的醫(yī)生強烈推薦我們醫(yī)院，家長也對我們充滿了信任，我為我們的醫(yī)院感到自豪也有些許的無奈，畢竟這是一個高危手術(shù)，超高危麻醉。護士將孩子抱進手術(shù)室的一瞬間，孩子媽媽淚水洶涌而出，沖進來想再抱抱孩子。繼續(xù)開始我們的征程。27月齡，男孩，CT報右肺氣腫、左肺背段氣腫，聽診左肺少許哮鳴音，右肺呼吸音低。孩子術(shù)前已經(jīng)存在雙肺氣腫，異物為有機物容易造成肺部炎癥，且健側(cè)肺已有少許哮鳴音，術(shù)中很可能出現(xiàn)氧合不能維持。基于這些考慮，與上臺手術(shù)采用相同麻醉方案：噴射通氣+氣管鏡側(cè)孔通氣，備好氣管插管。仍然吸入誘導(dǎo)，靜脈維持，控制呼吸，成功行噴射通氣。外科醫(yī)生就位行氣管鏡檢查，我們改用氣管鏡側(cè)孔通氣效果較差，胸廓抬舉弱，血氧飽和度最低降至92%。改行噴射通氣，維持氧飽和度在96%以上，右側(cè)胸廓抬舉略低，再氣道鏡檢查順利取出一塊較大花生粒，右肺聽診呼吸音較前明顯增強，血氧飽和度迅速上升至100%，最后再次檢查雙肺未見異物。吸痰，等待呼吸恢復(fù)，患兒平安返回病房，孩子家長不停的說著“謝謝醫(yī)生，謝謝醫(yī)生?！泵眠@些也半夜了，還有一個5歲孩子誤食鴨骨引起的食道異物，因為禁食時間未到，明早繼續(xù)，晚安！ （交班記錄：完成6例急診全麻，包括3例食道異物、2例小兒氣道異物和1例小兒喉乳頭狀瘤，術(shù)順安返。）
自古有“如鯁在喉”這樣的成語，可見食道異物的不適?？凵ぷ哟咄?、吞飯、吞饅頭、吞韭菜、喝醋等等，這些就連我在學(xué)醫(yī)之前就認準(zhǔn)的民眾熟知的解決方法其實卻并不正確，并可能產(chǎn)生更嚴(yán)重的后果。
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