ECMO在緊急氣道管理中的作用展望
編輯：趙婷 來源：上海氣道 日期：2019/5/14 14:30:37
ECMO在緊急氣道管理中的作用展望
你還在為困難氣管插管而擔(dān)憂嗎？
在我們的日常工作中，每天會(huì)遇到各種不同的特殊氣道病例
也有不少人通過微信的方式咨詢我一些氣道問題
當(dāng)我們的氣道工具變的越來越先進(jìn)，越來越多樣化的時(shí)候，
你還在為困難氣管插管而擔(dān)憂嗎？
當(dāng)遇到難題的時(shí)候，有專家指南為我們引路
問題是：當(dāng)窮盡一切手段插管依然失敗時(shí)該怎么辦？
在去年一次題目為《緊急氣道的處理》講座中，我給大家的“ take home messages”中提到：有條件者可以嘗試ECMO，因?yàn)槲矣X得現(xiàn)階段寫在流程內(nèi)的所有方法依然無法視為可以避免CICV（無法插管、無法通氣）的“諾亞方舟”。
而上月末重慶舉行的“第十二次全國(guó)麻醉學(xué)與復(fù)蘇進(jìn)展學(xué)術(shù)會(huì)議”上，我有幸與麻醉同道們分享了《ECMO在緊急氣道管理中的作用展望》。今天，就以其中的部分內(nèi)容展示一下我所理解的ECMO與氣道管理。
1953年Gibbon為心臟手術(shù)實(shí)施的體外循環(huán)具有劃時(shí)代的意義。1972年，Hill醫(yī)生首先報(bào)道了第一例成年患者使用ECMO的成功經(jīng)驗(yàn)。
ECMO離我們很遙遠(yuǎn)嗎？
2018年，一篇“流感下的北京中年”持續(xù)刷屏朋友圈和網(wǎng)絡(luò)，在欷歔命運(yùn)脆弱可能僅系于一場(chǎng)無人能幸免的感冒之癢時(shí)，文中提到的“ECMO”應(yīng)用和費(fèi)用等給很多非醫(yī)療人士提供了搜索熱詞。
于是，我們會(huì)遇到一位與ECMO搜索關(guān)聯(lián)的“網(wǎng)紅”——“葉醫(yī)生”。
柯文哲，臺(tái)北市市長(zhǎng)，臺(tái)大醫(yī)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)部主任、臺(tái)大醫(yī)學(xué)院教授，專長(zhǎng)ECMO（葉克膜）。這位臺(tái)灣最有名的“葉醫(yī)師”在2013年TED Taipei的《生死的智慧》演講中給大家講述了2個(gè)病例。
這位據(jù)說是一名周杰倫的舞迷，有一天突發(fā)暴發(fā)性心肌炎，心臟不跳了。在經(jīng)歷了長(zhǎng)達(dá)4小時(shí)的CPR后，在ICU的病床上，ECMO讓她依然可以保持大腦的供血、供氧充足。當(dāng)時(shí)，她的眼睛大大地看著監(jiān)護(hù)儀，而屏幕上的信號(hào)全是平的。在經(jīng)過9天ECMO后終于等來了供體，她接受了心臟和腎臟聯(lián)合移植。不到一個(gè)月，又回去跳舞了。
下面是另外一個(gè)奇跡，心臟感染患者心臟摘除后，憑借ECMO的支持，等待16天后供體出現(xiàn)，完成心臟移植并康復(fù)出院。
ECMO應(yīng)用的領(lǐng)域？
ECMO的出現(xiàn)使許多危重癥的搶救成功率明顯上升，也讓我們有理由對(duì)其在困難氣道管理中的作用充滿期待！我們來一起看幾個(gè)已發(fā)表的成功案例。
ECMO與困難氣道
診療過程：
患者清醒狀態(tài)下，肝素化并完成ECMO建立
全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后氧飽和度在ECMO的運(yùn)轉(zhuǎn)下維持在72-80%
麻醉醫(yī)生開始插管，最終宣告插管失敗
耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行氣管切開，一番努力后氣切口插入7號(hào)氣管導(dǎo)管，保證氣道安全，輔助通氣
魚精蛋白拮抗肝素化，停止ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)，進(jìn)行甲狀腺手術(shù)
術(shù)后入ICU，患者最終順利出院
方案：ECMO輔助+高流量經(jīng)鼻給氧
過程：患者肝素化后建立ECMO，采用了VV通路，隨后全憑靜脈全麻，手術(shù)在ECMO輔助+高流量經(jīng)鼻給氧下順利完成，手術(shù)解除患者的氣道梗阻情況，自主呼吸恢復(fù)后撤ECMO
結(jié)局：患者術(shù)后第二天順利出院
策略：預(yù)防性的應(yīng)用ECMO輔助麻醉
過程：患者肝素化后建立ECMO的VV通路，ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)后開始麻醉誘導(dǎo)，并實(shí)施了BIS監(jiān)測(cè)，在硬質(zhì)支氣管鏡下完成了手術(shù)，切除了隆突上的腫瘤，充分止血后氣管插管并輔助通氣，經(jīng)過46分鐘的ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)后成功撤機(jī)，并使用魚精蛋白拮抗肝素化
結(jié)局：患者術(shù)后順利拔管并出院
這是近幾年ECMO參與困難氣道處理相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的薈萃分析，從中我們可以發(fā)現(xiàn)，主要病例都集中在耳鼻喉頭頸外科以及胸外科氣管病變。這些病例用常規(guī)的困難氣道指南均無法安全完成，而有了ECMO的參與，患者的治療都非常成功。
再看一個(gè)新媒體的案例。今年2月，華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)鏡中心聯(lián)合麻醉科在ECMO支持治療下，為一例肺癌術(shù)后氣道重度狹窄病人順利完成了Y型金屬氣道支架植入術(shù)，術(shù)后病人生命體征穩(wěn)定，順利撤離ECMO。
以上案例告訴我們，ECMO用于可預(yù)料的困難氣道管理已經(jīng)不乏成功的案例。那么，當(dāng)我們面臨非預(yù)料的困難氣道、特別是面對(duì)CICV這樣對(duì)麻醉醫(yī)生“殺傷力巨大”的挑戰(zhàn)時(shí)，ECMO是否會(huì)是渡我們生死涅槃的“諾亞方舟”呢？其實(shí)，“ECPR”即“ECMO+CPR"的成功已經(jīng)給我們啟示。
展望ECMO與緊急氣道
2015年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇指南指出了ECPR的適應(yīng)證：
①年齡18~75周歲；
②CA發(fā)生時(shí)有目擊者，并有旁觀者進(jìn)行CPR，從患者CA到開始持續(xù)不間斷高質(zhì)量CCPR時(shí)間間隔不超過15min；
③導(dǎo)致CA的病因?yàn)樾脑葱浴⒎嗡ㄈ?、?yán)重低溫、藥物中毒、外傷、急性呼吸窘迫綜合征等可逆病因；
④CPR進(jìn)行20min無自主循環(huán)恢復(fù)（restoration of spontaneous circulation，ROSC）、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或出現(xiàn)ROSC但自主心律不能維持；
⑤CA患者作為器官捐獻(xiàn)的供體或即將接受心臟移植。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)復(fù)蘇學(xué)組,成人體外心肺復(fù)蘇專家共識(shí)組.成人體外心肺復(fù)蘇專家共識(shí)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2018,27(1):22-29.
其實(shí)，近年來ECMO已經(jīng)在向床旁化操作無限接近，我們有理由推測(cè)：ECMO作為緊急氣道管理的終極武器將寫進(jìn)困難氣道管理的流程中。這一天也許并不遙遠(yuǎn)。
北京安貞醫(yī)院心外重癥中心主任、國(guó)內(nèi)最早開展ECMO的專家之一侯曉彤說過“ECMO不僅僅是一套醫(yī)療設(shè)備，它重新劃定了死亡的分界線，是上帝交給醫(yī)生的另一個(gè)可以為生命全力以赴的手段。。?！?/span>
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