扁桃體手術(shù)中通氣不良-不能承受生命之“重”
編輯：趙婷 來源：上海氣道 日期：2019/5/14 14:42:08
扁桃體手術(shù)中通氣不良-不能承受生命之“重”
大家是否碰到過扁桃體切除術(shù)中氣管導(dǎo)管脫出的情況？相信大家的答案都是肯定的！這是扁桃體手術(shù)麻醉中經(jīng)常碰到的問題，一旦發(fā)生，危機來臨。若處理不當，甚至會造成患者窒息死亡。下面和大家一起回顧三個病例。
病例一
患兒，女，5歲，體重20kg，身高110cm。擬全麻行鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)。ASA II級，既往體健，近一周有感冒，偶咳嗽。
患兒常規(guī)全麻誘導(dǎo)，丙泊酚120mg，芬太尼40μg，順式阿曲庫銨2mg靜推；
給予4.5#氣管導(dǎo)管插管，以壓力控制模式行機械通氣，機控壓力17
cm H2O時潮氣量120ml；
雙肺聽診：雙肺呼吸音粗，對稱，右下肺偶及少量痰鳴音。
手術(shù)開始，外科醫(yī)生放置張口器后潮氣量突然降至80ml；外科醫(yī)生確認導(dǎo)管未受壓，未見到氣管導(dǎo)管套囊，立即讓外科醫(yī)生停止手術(shù)，退出張口器，潮氣量無變化；予以升高機控壓力至20cmH2O，潮氣量升至170ml，4次機控呼吸后潮氣量又降至80ml，患兒潮氣量在80ml-170ml之間頻繁波動，EtCO2逐漸升高至55mmHg。
到底是什么原因造成了患兒通氣不良？我們該做些什么？
一、首先排除患者因素，再次聽診：雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音。
二、麻醉機環(huán)路是否漏氣？檢查螺紋管與麻醉機接口，螺紋管與氣管導(dǎo)管接口都未松脫；重新安裝鈉石灰罐，打開鈉石灰罐發(fā)現(xiàn)白色海綿墊片丟失，取而代之的是一塊白色紗布覆蓋在鈉石灰罐上，保護功能有限，多顆鈉石灰顆粒嵌頓在藍色的鈉石灰罐密封圈上。兩周后，科室予更換了新的鈉石灰罐，再次打開鈉石灰罐發(fā)現(xiàn)密封圈非常干凈，白色海綿墊片功不可沒，麻醉機的每一個配件都不可缺少！
三、人工鼻死腔量過大？
該患兒5歲選用了較大的中號人工鼻，呼氣末二氧化碳逐漸升高，不排除這個可能。
四、放置張口器后氣管導(dǎo)管外移？該患兒潮氣量在80-170ml之間頻繁波動，氣管導(dǎo)管套囊外移至聲門口的可能性很大！
5min后上級醫(yī)生到場，取下人工鼻，外科醫(yī)生重新放置張口器，患兒通氣突然好轉(zhuǎn)，機控壓力在12-15cm H2O，潮氣量穩(wěn)定在170ml-200ml，順利完成手術(shù)！問題解決了，孩子安返，但這個患兒通氣不良的原因仍然讓我很困惑，可能以上每一個小的失誤匯集到一起就會造成無法預(yù)估的后果！
口腔內(nèi)手術(shù)中如果發(fā)生了通氣相關(guān)的不良事件，我們還是要追其根源、理清思路，從患者因素、外科因素、麻醉因素這三大方面來考慮。 患者因素：氣道痙攣、氣胸、肺萎陷、氣道分泌物增加等可能造成氣道壓增高的因素； 手術(shù)因素：腹內(nèi)壓增高，氣管導(dǎo)管外部受壓等； 麻醉因素：麻醉環(huán)路漏氣、導(dǎo)管咬管/扭曲、導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管、導(dǎo)管套囊位于聲門口。值得警惕的是，一旦發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管外移，套囊位于聲門口時立即改為吸入空氣，防止電凝導(dǎo)致氣道燃燒。 無論是哪種因素造成的通氣不良，最重要的是及早發(fā)現(xiàn)，避免醫(yī)源性損傷。
病例二、三
不到兩周時間內(nèi)，科室接連兩次發(fā)生扁桃體切除術(shù)中放置張口器后氣管導(dǎo)管脫出。
圖一為常規(guī)張口器與氣管導(dǎo)管的位置，圖二為導(dǎo)管脫出病例中氣管導(dǎo)管與張口器的位置（導(dǎo)管未被固定在壓舌板下面）
扁桃體增殖體切除術(shù)不是一個小手術(shù)，手術(shù)與麻醉共用氣道，術(shù)后可能出現(xiàn)呼氣困難，潛在的下呼吸道被血液污染的可能。
扁桃體切除術(shù)的圍術(shù)期管理還需特別注意術(shù)中導(dǎo)管脫落、牙齒脫落、術(shù)后出血的可能。
術(shù)中導(dǎo)管脫落
扁桃體切除術(shù)中氣管導(dǎo)管脫出很常見，張口器壓舌板的舌面有增加摩擦力的齒棱（見下圖），與其下方的氣管導(dǎo)管貼合緊密，另兒童口腔空間有限，在放置或者取出張口器的時候都很容易造成導(dǎo)管移位。
在放置、取出張口器以及移動壓舌板時麻醉醫(yī)生必須高度警惕，適時提醒外科醫(yī)生共同關(guān)注患者的生命通道——氣管導(dǎo)管！一旦發(fā)生導(dǎo)管脫出，應(yīng)第一時間尋求幫助，讓外科醫(yī)生暫停手術(shù)，讓出頭位，控制氣道，指揮人員幫助拿取插管工具二次插管。
牙齒脫落
行扁桃體切除術(shù)的患兒多在換牙期，麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生均為口腔內(nèi)操作，都有可能導(dǎo)致牙齒的松動或者脫落。提供給大家一個小口訣便于記憶和檢查。
一摸：插管時摸一下牙齒是否有松動；
二對：等待室與家屬核對、到蘇醒室和護士核對；
三查看：插管前后查看、放置張口器前后查看、到蘇醒室拔管前后查看。
圍術(shù)期一旦發(fā)生牙齒脫落，首先積極尋找，重點排查鼻咽部。一定要確保找到脫落的牙齒，迫不得已時拍攝胸片，排除氣道異物的可能。
術(shù)中出血
扁桃體術(shù)后出血主要發(fā)生在術(shù)后6h內(nèi)。術(shù)后出血的發(fā)生率隨年齡而增加，<5歲的患兒發(fā)生率為1.9%；5-15歲兒童發(fā)生率為3%；>15歲的青少年發(fā)生率為4.9%。一旦術(shù)后出現(xiàn)不能解釋的心動過速、過度的吞咽動作、面色蒼白、出汗、氣道阻塞、煩躁不安等癥狀時高度警惕術(shù)后出血的可能。特別提醒，當患兒煩躁不安時，注意不要使用鎮(zhèn)靜劑，以免掩蓋癥狀。
綜上所述，扁桃體切除術(shù)短小確不簡單。對臨床麻醉而言，最重要的還是我們高度的責任心，時刻關(guān)注，能在第一時間發(fā)現(xiàn)問題，以免因為小小的失誤造成不可承受的生命之“重”！
（圖文編輯 沈祎蕾）
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