續(xù)（局麻氣切還是清醒插管——過程揭曉）
編輯：趙婷 來源：上海氣道 日期：2019/6/24 15:14:47
續(xù)（局麻氣切還是清醒插管——過程揭曉）
是不是有點期待昨天的患者到底最后經(jīng)歷了什么呢？
請慢慢往下看
患者男，19歲，42kg，身高170cm，自行步入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測生命體征，開放外周靜脈通路。
經(jīng)CT測量，患者聲門最狹窄處不足3mm
但外科醫(yī)師提醒我們，該患者聲門狹窄系聲帶麻痹所致，可以被推開，因此我們選擇了本部門軟鏡（外徑4.2mm）能通過的最細的5.0#鷹嘴氣管導管。
（5.0#鷹嘴氣管導管）
（此次插管所用的軟鏡）
第一次進入氣道，軟鏡探路，喉咽部局麻。
此處感謝軟鏡的廠商接受了我們以前的建議，讓軟鏡在錄像的同時可以錄下周圍的聲音，讓我們在回顧視頻的時候知道當時都發(fā)生了些什么。
第二次進入氣道，鉆入狹窄開口，別有洞天，仿佛進入一個“心形山洞”，在“山洞”盡頭看到了狹窄的聲門。
但鉆入這個“洞口”實在困難（屬于我們經(jīng)常說的沒有把握第二次還能進入同樣的位置），鑒于患者能夠耐受，我們在打完聲門下局麻后并未退出軟鏡，而是繼續(xù)向下，看到隆突，最后推送氣管導管。
從首次氣道局麻，到最后送管完成，總共歷時10分22秒。
讓我們再回顧一下送導管時的手術(shù)室監(jiān)控局部放大鏡頭，配合鏡下的視野和現(xiàn)場的聲音。
當送導管的助手第一次說:“有突破感，進去了”時，其實氣管導管套囊（氣管導管最粗的部位）通過了第一處狹窄，然后發(fā)現(xiàn)導管無法繼續(xù)向下推送，此時插管助手開始嘗試旋轉(zhuǎn)導管，囑咐患者“慢慢哈氣”，同時軟鏡操作者在問：“過去了嗎？”，插管助手回答：“沒有”；數(shù)秒后，在將氣管導管旋轉(zhuǎn)了3圈以后，出現(xiàn)了第二道突破感，氣管導管終于進入氣管內(nèi)，并在軟鏡視野下出現(xiàn)。
整個插管過程中，外科醫(yī)師一直在旁嚴陣以待，準備隨時進行緊急氣管切開。
（手術(shù)室監(jiān)控視頻截圖）
常規(guī)消毒鋪巾，作頸部橫切口，行氣管切開，更換麻醉插管。
保護門齒，經(jīng)口導入直接喉鏡，暴露聲門。在顯微鏡下，見會厭缺如，雙側(cè)披裂粘連，瘢痕態(tài)。使用二氧化碳激光松解瘢痕組織，并切除右側(cè)杓狀軟骨，縫合粘膜，吸盡滲出，徹底止血。撤離顯微鏡，退出直接喉鏡。更換9MM金屬氣管筒，固定。
(摘自患者外科手術(shù)記錄)
患者手術(shù)結(jié)束，出手術(shù)室，進入麻醉復蘇室。
19:08 患者自主呼吸良好，脫機成功。
患者符合出復蘇室標準，安返病房。
小李說
選擇局麻氣切還是清醒插管，很遺憾我們沒能做一個比較完整的投票統(tǒng)計。但也因為這樣一次沒有準確答案的選擇題 ，我們看到了很多新想法，也很開心聽到很多信任我們的聲音。
當然也有一些質(zhì)疑，既然最終患者還是要氣切的，為何要冒險；清醒插管在沒有把握的情況下痛苦不比氣切小；那也許我們可以聽聽外科醫(yī)生的聲音——“插管后氣切，可以有更多時間仔細分離組織，操作精細損傷就小，尤其是這種本身解剖不清的困難氣道...”這也是這幾年我們一直在努力嘗試不斷完善清醒軟鏡插管技術(shù)普及的意義之一。
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