困難氣道在兒科患者中雖不如成人常見,但是一旦遇到,處理起來卻非常棘手。原因有以下四點(diǎn):1)小兒困難氣道不常見,所以經(jīng)驗(yàn)并不豐富;2)嬰幼兒對于缺氧的耐受能力差,耐受缺氧的時間短,并且年齡越小越短;3)缺氧是導(dǎo)致嬰幼兒心跳呼吸驟停、腦損傷、死亡的最主要的因素;4)成人困難氣道的處理經(jīng)驗(yàn)并不適用于嬰幼兒,因此小兒困難氣道仍然是麻醉醫(yī)生非常關(guān)注的問題。
一、先天發(fā)育是導(dǎo)致嬰幼兒困難氣道的主要問題
1. 正常嬰幼兒:
解剖:2歲以上的嬰幼兒在解剖上與成人差別相對比較小,所以重點(diǎn)應(yīng)該是2歲或10kg以下的嬰幼兒,主要表現(xiàn)在枕大、聲門位置高、舌大、氣道的形狀為橢圓型、肺容積相對較小、容易缺氧等。

生理:氧耗量高;功能殘氣量??;2型呼吸纖維為主,鎮(zhèn)靜以后容易導(dǎo)致肌張力下降,遠(yuǎn)端小氣道塌陷;很容易導(dǎo)致胃擴(kuò)張。
2. 發(fā)育異常的嬰幼兒
1) 先天性聲門下狹窄
2) 容易合并巨舌、小下頜、頸椎活動受限、唇腭裂等畸形
3) 各種綜合征

4) 蹼頸:頸部活動度受限
5) 肺動脈吊帶:插管困難
6) 先天性食道閉鎖常伴有氣管食管瘺:易通氣困難、胃擴(kuò)張
7) 聯(lián)體兒:兩者體位會導(dǎo)致氣道管理困難
二、兒科患者如果合并其他系統(tǒng)疾病,如哮喘、心臟疾病、代謝疾病、膿毒性休克、創(chuàng)傷等會使氣道的管理更加困難
三、解剖和功能性氣道阻塞

導(dǎo)致解剖性氣道阻塞的原因有: 1)頭的位置擺放不當(dāng);2)扁桃體肥大;3)面罩通氣困難;4)血、異物、分泌物阻塞;5)肺泡塌陷;6)胃擴(kuò)張。
尤其要注意功能性氣道阻塞,其原因主要是:1)麻醉深度不夠;2)喉痙攣;3)阿片類藥物導(dǎo)致的肌緊張和聲帶閉合;4)支氣管痙攣。
對于嚴(yán)重的功能性氣道阻塞的處理:1)丙泊酚,但需注意血流動力學(xué)的穩(wěn)定;2)肌松劑,如果是遠(yuǎn)端小氣道的痙攣或阻塞(silent chest)還需要手控加壓用力撐開小氣道;3)靜脈注射腎上腺素,從1μg/kg開始(強(qiáng)烈推薦),建議在小兒麻醉中常規(guī)準(zhǔn)備10μg/ml的腎上腺素。
四、防止小兒困難氣道的發(fā)生一定要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備
1.充分的術(shù)前評估 (年齡、是否飽胃、麻醉誘導(dǎo)后是否會出現(xiàn)呼吸困難、是否需要清醒插管)
2.清晰的氣道管理計(jì)劃(Plan A / Plan B / Plan C)
3.氣道工具的準(zhǔn)備
4.復(fù)蘇藥物的準(zhǔn)備
5.遇到困難氣道首先要保證氧合和通氣
6.氣管插管2次不成功,就應(yīng)該改用聲門上裝置,不能反復(fù)進(jìn)行無效插管的嘗試,導(dǎo)致嚴(yán)重的氣道水腫,變“可以插管”為“不能通氣”。
7.喉罩的充分應(yīng)用可解決困難氣道的通氣問題或經(jīng)喉罩氣管插管
8.頸前氣道(Front of neck airway,F(xiàn)ONA):在不能插管也不能通氣(cannot intubate, cannot oxygenate,CICO)的情況下要立即選用環(huán)甲膜穿刺和氣管切開。環(huán)甲膜穿刺在兒科患者一定要注意不要損傷氣道的后壁。
五、兒科困難氣道管理流程

重點(diǎn)強(qiáng)調(diào):
1. 充分的評估,在氣道情況不清楚的時候,一定不能推注肌松劑。緊急情況下16mg/kg Sugammadex逆轉(zhuǎn)肌松劑的作用。
2. 遇到困難氣道一定要Call for help,因?yàn)榻o我們處理的時間是有限的。
3. 喉罩作為困難氣道處理的重要工具,不僅可以保證通氣和經(jīng)喉罩氣管插管,還可以完成從麻醉狀態(tài)向恢復(fù)自主呼吸直至清醒的過渡。
4. 困難氣道的患者如果氣道無法建立,一定要盡早放棄手術(shù),喚醒患者。
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