這是一個(gè)普通的周末,2年前氣道培訓(xùn)班的群里,一位同行@我,“您好李主任,工作中遇到的兩個(gè)困難氣道案例請(qǐng)您給點(diǎn)評(píng)點(diǎn)評(píng),謝謝!”

這個(gè)學(xué)員在2018年參加了我科的氣道培訓(xùn)班,并在氣道管理大賽中獲得了第三名的好成績(jī)(當(dāng)年資料)。

右一為本文作者
從2013年開(kāi)始我們堅(jiān)持舉辦各類氣道培訓(xùn)超過(guò)了20場(chǎng),7年里有很多同行在培訓(xùn)結(jié)束后與我們保持著溝通聯(lián)系,在遇到困難時(shí)向我們尋求幫助,也會(huì)與我們分享工作中戰(zhàn)勝困難氣道的喜悅,今天就一起來(lái)聽(tīng)聽(tīng)解鳳磊醫(yī)生的“經(jīng)歷”。
【作者簡(jiǎn)介】
解鳳磊 亳州市人民醫(yī)院麻醉科 2018年3月參加復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院主辦的氣道培訓(xùn)學(xué)習(xí)班,技能大賽第三名;2018年、2019年連續(xù)兩年獲得“大白尋寶”圍術(shù)期氣道管理大賽-安徽省第一名,并代表安徽省參加全國(guó)總決賽。
術(shù)前訪視,遇到這樣的病人,你會(huì)怎么辦?

作為一名工作近10年的麻醉科醫(yī)生,第一眼看到這塊掛在臉上的“首飾”并沒(méi)有讓我感到驚訝,但是這樣一個(gè)很確定的困難氣道患者我要怎樣處理怎樣麻醉才能保證患者的安全呢?!先來(lái)看看病人情況。
病史匯報(bào)
1
現(xiàn)病史
患者梁某某,男,63歲,體重50Kg。4個(gè)月前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸后可見(jiàn)一約“雞蛋黃”大小、無(wú)痛性腫物,為明確診斷遂來(lái)我院就診。
2
既往史
患者5年前因左下頜牙齦癌于蚌醫(yī)附院行手術(shù)治療,術(shù)中切除了左側(cè)下頜骨并放置了一塊鋼板代替,術(shù)后化療,目前一般情況穩(wěn)定,可以說(shuō)話、正常吃飯、喝水。
3 術(shù)前檢查
入院后相關(guān)生化、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能及心電圖、胸片、心臟彩超無(wú)明顯異常。
門診超聲提示:右側(cè)頸部囊性回聲-局限性包裹性積液?腫大淋巴結(jié)伴液化?
頸部CT平掃提示:系左下頜牙齦癌術(shù)后改變,右頸部囊實(shí)混雜腫塊影。
4 氣道評(píng)估

麻醉方案選擇

麻醉難點(diǎn)和重點(diǎn)
1
全身麻醉可能存在哪些問(wèn)題?
若選擇常規(guī)麻醉誘導(dǎo)患者因鈦板外露及左下頜術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變明顯可能無(wú)法正常進(jìn)行面罩加壓給氧,如若實(shí)施面罩加壓給氧甚至可能會(huì)損壞鈦板。同時(shí)患者張口度及下頜較小,且下排只剩余三顆活動(dòng)的牙齒,普通喉鏡及可視喉鏡可能無(wú)法順利實(shí)施氣管插管。因是頸部手術(shù),術(shù)中需要擺放特殊體位,喉罩相對(duì)不是很安全,暫時(shí)也不考慮。
2
選擇清醒插管的理由
在向科室劉主任及二線老師匯報(bào)后建議選擇清醒經(jīng)鼻氣管插管。首先不需要面罩加壓給氧,避免對(duì)鈦板有損害;其次,不需要使用喉鏡暴露聲門,避免對(duì)下排剩余活動(dòng)牙齒及術(shù)后解剖異常的下頜造成損害;最后,即使插管失敗也不至于使患者處于險(xiǎn)境之中,相對(duì)來(lái)說(shuō)是一種較安全的方法。

(清醒經(jīng)鼻插管的必要性)
3
清醒插管的重點(diǎn)和難點(diǎn)
1)患者因素 若確定采用清醒經(jīng)鼻氣管插管那么術(shù)前溝通就很重要。首先,要獲取病人家屬的理解和支持,這樣家屬也可以幫助醫(yī)生給病人本人做思想工作;其次,病人本人的思想工作最為重要,因?yàn)榍逍呀?jīng)鼻氣管插管必須獲得病人的完全配合才能順利實(shí)施。需要讓病人及家屬相信這是一種成熟安全的技術(shù),為了能順利進(jìn)行手術(shù)治療,也為了病人的安全必須常采用這種方法。
2)麻醉醫(yī)師因素 清醒插管的成功與否對(duì)操作實(shí)施者也提出了很高的技術(shù)要求。
麻醉具體實(shí)施過(guò)程


(第一次檢查和第二次檢查后視野)
在患者的配合下,充分表面麻醉、泵注鹽酸右美托咪啶及靜脈滴注舒芬太尼后,經(jīng)右側(cè)鼻孔電子軟鏡氣管插管,病人耐受良好,順利置入入6.0#氣管導(dǎo)管,尋找隆突氣管導(dǎo)管定位準(zhǔn)確后再行全身麻醉誘導(dǎo)。



麻醉蘇醒
手術(shù)歷時(shí) 65 min,術(shù)畢入PACU 15 min后患者清醒,在各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定后拔除氣管導(dǎo)管,繼續(xù)面罩吸氧觀察 20 min后安全送回病房。由于術(shù)前的充分溝通、麻醉前的所作的表面麻醉以及術(shù)中的平穩(wěn)管理,患者蘇醒時(shí)很平穩(wěn),沒(méi)有嗆咳反應(yīng),沒(méi)有不耐管等不良反應(yīng)。
術(shù)后隨訪
術(shù)后1日隨訪,患者感覺(jué)良好,無(wú)切口疼痛,無(wú)鼻腔、口腔及咽喉部等不適?;颊邔?duì)清醒經(jīng)鼻氣管插管效果很滿意,不僅安全而且也并沒(méi)有想象中那么痛苦,完全可以承受。

患者的安全和滿意是我們前進(jìn)的最大動(dòng)力!
后記
2018年3月,本人有幸參加了由復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉醫(yī)院麻醉科主辦的“當(dāng)代眼科和耳鼻喉--頭頸外科麻醉論壇”,培訓(xùn)班上以李文獻(xiàn)主任為代表的各位氣道管理大神們給我上了生動(dòng)的一課,因?yàn)檫@次培訓(xùn)讓我認(rèn)識(shí)到纖支鏡在困難氣道處理中的巨大價(jià)值,督促自己在日常工作中不斷練習(xí)纖支鏡使用技能,提高困難氣道處理能力。學(xué)習(xí)班回來(lái)后,我堅(jiān)持用老師的方法練習(xí),現(xiàn)在我的纖支鏡使用能力大大提高,多次幫助科室同事解決各種困難氣道,保證了患者的生命安全。
在此,還是要感謝老師們?yōu)榕嘤?xùn)班學(xué)員所作的精心準(zhǔn)備,感謝你們?yōu)閷W(xué)員提供的練習(xí)機(jī)會(huì),感謝你們?yōu)槲覀兘窈蟮臍獾拦芾砉ぷ鲙チ诵判暮头椒?。謝謝!
合規(guī)既生命!
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