【EENT麻醉論壇】2022年1月刊簡報
編輯：趙婷 來源：上海氣道 日期：2022/6/30 16:02:54
【前情提要】
多年來，復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科堅持每周業(yè)務學習，不管是疫情前還是疫情后，每周一次的兩院區(qū)同步學習都成了固定項目，內(nèi)容包括了最新的麻醉知識進展、專家專題講座以及特別重要的本科室所發(fā)生的典型或疑難臨床病例討論。2022年伊始，科室新規(guī)劃的“EENT麻醉論壇”露出新顏，——更多國內(nèi)外麻醉領域年輕學者以及知名專家將加入科室的常規(guī)業(yè)務學習，一同為我院麻醉科的進步助力獻策。
在剛剛結(jié)束的1月的EENT麻醉論壇上，多位國內(nèi)知名專家的精彩展示以及吸睛點評，讓科室近百名醫(yī)護都感受到了專家的魅力。
【精確容量管理——離我們的臨床有多遠？】
——瑞金醫(yī)院麻醉科 陸菡副教授
1月10日，瑞金醫(yī)院麻醉科陸菡副教授為我們帶來了題為“精確容量管理——離我們的臨床有多遠？”的專題授課。
目前圍手術(shù)期的容量管理是經(jīng)驗管理而非精確管理?！案伞薄皾瘛敝疇帯ⅰ熬А薄澳z”之爭由來已久，沒有衡量標準。按照目前的容量管理標準：目標導向容量管理的標準是SVV<13%，但是標準≠金標準，正常血壓≠良好的微循環(huán)灌注。于布為教授提出的“理想麻醉狀態(tài)”概念中，良好的微循環(huán)是重要指標，因此就有了“微循環(huán)導向液體治療”的理論：乳酸可以作為評價微循環(huán)狀態(tài)的一個重要指標。那么，如何在圍手術(shù)期進行微循環(huán)監(jiān)測呢？
測流暗視野成像技術(shù)（SDF）是一種研究舌下微循環(huán)狀態(tài)的科研技術(shù)。陸菡教授利用SDF技術(shù)開展了微循環(huán)研究：急性超容量誘導填充與目標導向液體治療對開腹手術(shù)患者舌下微循環(huán)的影響。目前微循環(huán)研究的瓶頸問題：SDF儀器無法實現(xiàn)連續(xù)監(jiān)測，分析時間長，受環(huán)境影響大，準確性差。為了將研究設備改造成為監(jiān)測設備，鹿晗教授的團隊在第一代新型微循環(huán)成像裝置的基礎上，通過改進成像裝置，引進AI智能分析系統(tǒng)進行圖像分析，開發(fā)出了第二代、第三代裝置。按照她的設想: 建立新的連續(xù)微循環(huán)監(jiān)測研究作為一個無創(chuàng)性的監(jiān)測手段，在麻醉圍術(shù)期以及休克患者維持微循環(huán)的有效灌注中將起到預警和指導治療的作用。
我的感悟
容量管理是一個長久以來一直存在爭議的話題，也有大量關于容量管理的研究報導。良好的微循環(huán)灌注是循環(huán)管理的目標，但是衡量微循環(huán)狀態(tài)的臨床指標缺乏。乳酸一直以來被作為臨床評價微循環(huán)的指標，但是乳酸不能直觀且及時反映微循環(huán)狀態(tài)。SDF是一項評價微循環(huán)的科研技術(shù)，但并不適用于臨床。陸菡教授通過對該設備的改進以及引入AI技術(shù)，使該設備具有臨床使用的可能性。陸菡教授從這個古老的爭議話題出發(fā)，不斷的進行深入的研究探索，開發(fā)出高精尖的設備，這種精神值得我們每一個同行學習?，F(xiàn)臨床上仍有很多需要解決的問題，我們能不能像陸菡教授一樣深入研究并解決這些問題呢？
【國自然青年基金撰寫經(jīng)驗分享】
——同濟醫(yī)院 劉健慧副教授
1月17日，同濟醫(yī)院劉健慧教授與大家分享了“國自然青年基金撰寫經(jīng)驗。
題目的撰寫：A通過調(diào)控B在C病中的機制研究。
摘要結(jié)構(gòu)：現(xiàn)實或臨床問題、前期研究與發(fā)現(xiàn)、科學問題或假設、研究內(nèi)容與思路、科學意義或價值。
立項依據(jù)架構(gòu)：C病中B有重要作用、我們的前期發(fā)現(xiàn)B的調(diào)控中A有多厲害、但是A的…尚不清楚、我們提出的科學假設是在C病中，A通過…調(diào)控B發(fā)揮…重要作用。
立項依據(jù)寫作要點：①邏輯清晰，逐漸遞進；②重在分析，不是文獻綜述；③一定要用標題，標題用結(jié)論性語言，表明觀點；④每一大部分結(jié)束時要進行小結(jié)，承上啟下；⑤最后以“尚需解決的重要問題”引出本項目的科學問題；⑥“國內(nèi)外”要注意“內(nèi)”；⑦文獻要新（3-5年）；⑧科學問題要明確；⑨科學假說最好畫示意圖；⑩善用總結(jié)性過渡詞；善用轉(zhuǎn)折性連詞，而且要加逗號。
研究內(nèi)容：①青年基金內(nèi)容不易多（動物水平、細胞水平、分子水平）；②緊扣《國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及發(fā)展動態(tài)分析》結(jié)尾提出的科學問題及研究內(nèi)容與思路；③層次分明，環(huán)環(huán)相扣，邏輯清楚，第1層次用小標題，第2層次用2-3行左右的陳述性語句。
研究方案：①根據(jù)研究內(nèi)容寫研究方案，即研究內(nèi)容做什么，研究方案怎么做；②按研究內(nèi)容的順序、邏輯撰寫，一定要用小標題（把研究內(nèi)容再稍稍變換一種說法），一般要與研究內(nèi)容“一一對應”。
技術(shù)路線：清晰簡潔，一目了然，可根據(jù)研究內(nèi)容分別繪制。態(tài)度的重要性。
我的感悟
國自然基金申請人的素質(zhì)逐年提高，標書的質(zhì)量也是逐年提高，競爭愈來愈激烈，任何一個小的失誤就有可能導致失敗。除了申請者自身的條件、研究的內(nèi)容以外，標書的撰寫也是能否中標的一個重要原因。劉健慧教授通過自己申請國自然的標書為例，從審稿人角度為大家詳細講述了國自然青年基金撰寫的各個細節(jié)，給予我們，特別是正在寫標書的同事們很大的幫助。
【上呼吸道持續(xù)大量出血患者氣道管理】
——復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科李杰
1月24日，我跟大家匯報了臨床中遇到的上呼吸道持續(xù)大量出血患者的病例，此次病例討論榮幸邀請到了復旦大學附屬中山醫(yī)院的薛張綱教授和首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院的薛富善教授兩位點評專家，讓我收獲頗豐。
病例一：男，14歲，身高170cm，體重51kg，鼻咽纖維血管瘤，擬在行BOT（心電監(jiān)護）+鼻腫瘤切除術(shù)（全麻）。術(shù)前檢查基本正常，常規(guī)禁食8小時。術(shù)前氣道評估無異常，環(huán)甲膜位置清楚。BOT術(shù)中，患者突發(fā)抽搐，意識不清，隨即口鼻大量出血。立即將頭側(cè)向一邊，吸引口腔積血，給予25mg艾司氯胺酮，10分鐘后抽搐好轉(zhuǎn)。給予丙泊酚、舒芬太尼、羅庫快速誘導，可視喉鏡插管一次成功。
病例二：男，57歲，身高170cm，體重60kg。既往鼻咽癌手術(shù)史、放化療多次。院外出現(xiàn)鼻腔大量出血約1500ml，遂急診行全麻下血管造影+鼻止血術(shù)。入院檢查不全，CT發(fā)現(xiàn)大量胃內(nèi)容物。入室監(jiān)測：HR115次/分，BP120/80mmHg。氣道評估：張口<1指，頭后仰受限，頸前環(huán)甲膜觸摸清楚。計劃行清醒纖維支氣管鏡氣管插管術(shù)。在行第二次表麻時，患者突發(fā)口鼻大量鮮紅血液涌出，遂終止清醒插管，側(cè)臥位，口腔吸引，清理凝血塊。呼叫頭頸外科醫(yī)生于側(cè)臥位下行氣管切開成功。氣切同時開放兩路靜脈補液并監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。
分析討論：兩例患者同為上呼吸道突發(fā)大量出血，采用了不同的處理方式控制氣道。問題：上呼吸道大量出血患者氣道如何處理？快速誘導或頸前氣道？
薛富善教授總結(jié)了上呼吸道出血的原因，包括手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、血液疾病等，也跟大家分享了上呼吸道出血氣道處理難點，比如可視化設備使用受限、易誤吸、循環(huán)不穩(wěn)定、供氧困難、場面復雜。
上呼吸道出血氣道處理原則：直接喉鏡暴露無困難的患者可直接快速誘導，直接喉鏡暴露有困難的可以考慮逆行引導、盲探光棒等工具，或者直接行清醒頸前氣道
薛張綱教授也指出上呼吸道出血患者氣道管理可以先行控制性降壓，減少出血量，針對此類患者建議可行逆行引導氣管插管。
我的感悟
呼吸道大量出血的患者氣道處理比較棘手，各種困難氣道指南也沒有涉及相關內(nèi)容。這兩個病例采用不同的方式均成功的控制了氣道，處理比較及時。薛富善教授系統(tǒng)性的講述了上呼吸道出血患者氣道處理的特點、處理原則以及處理方法，為我們處理這類患者指明了方向。薛張綱教授從自身豐富的臨床經(jīng)驗出發(fā)，為我們提供了另一種思路。
【結(jié)語】
2022是新的一個開始，在EENT麻醉論壇的交流平臺上，我們也將收獲、學習更多。
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