
【前情提要】
雖然上海疫情讓我們的工作生活按下了暫緩鍵,但我們每個月的EENT麻醉論壇依然精彩紛呈。
01
【AICU建設(shè)與管理的再思考】
河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科 張加強

4月18日,河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科主任張加強教授為我們帶來了“AICU建設(shè)與管理的再思考”。

AICU是指麻醉重癥監(jiān)護病房,位置接近手術(shù)室或ICU附近, 收治與手術(shù)、麻醉等相關(guān)的患者,以便于患者及時治療、轉(zhuǎn)診。對于手術(shù)年齡大、麻醉后恢復(fù)時間較長或者2小時內(nèi)無法蘇醒的患者,一般需要轉(zhuǎn)到AICU進行病情監(jiān)測。當(dāng)患者順利拔管后,生命體征較為穩(wěn)定時,可從AICU轉(zhuǎn)至普通病房。如果患者病情變化較大,經(jīng)過積極治療后仍無法好轉(zhuǎn),則可考慮由AICU轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)監(jiān)護。AICU中不僅具備先進齊全的儀器設(shè)備,還會有專業(yè)的醫(yī)護團隊,能更好地照顧麻醉無法及時蘇醒的患者。同時大大縮短重癥手術(shù)患者進AICU的轉(zhuǎn)運時間,提倡“ERAS”理念,加快外科手術(shù)患者的床位周轉(zhuǎn)率,降低手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥,大大降低患者整體的住院費用。
隨著高齡患者、術(shù)前合并多種疾病的患者、綜合ICU醫(yī)師管理患者的方式改變、綜合ICU感染費用等問題的增加,AICU的需求也日益增加。張加強教授所在的河南省人民醫(yī)院自2019年4月AICU開始運行以來,已收治1萬多病人,平均拔管時間4小時以內(nèi),80%患者24小時內(nèi)轉(zhuǎn)回普通病房。為患者提供了更為安全、專業(yè)的條件,更有利于危重患者的快速康復(fù)。
隨著醫(yī)院手術(shù)量的攀升,迫切需要在麻醉及圍術(shù)期醫(yī)學(xué)領(lǐng)域更進一步保障每一位手術(shù)患者的手術(shù)質(zhì)量和安全,開設(shè)麻醉科AICU就是其中重要的一步。AICU更注重接收與手術(shù)麻醉相關(guān)的重癥患者,比如術(shù)中出血多的患者、術(shù)中出現(xiàn)心臟/肺/腦部并發(fā)癥的患者。因此,所有術(shù)中/術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥不適合早期返回普通病房的手術(shù)患者,都將首先入住AICU進行專業(yè)治療。
我們的感悟
張加強教授有關(guān)于AICU如何建設(shè)給大家提供了很多經(jīng)驗和思路。近年來,隨著麻醉學(xué)科與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,AICU是麻醉學(xué)向圍術(shù)期醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的必要條件,可以讓麻醉醫(yī)生具備術(shù)后管理病人的能力,讓麻醉醫(yī)生熟練掌握呼吸機、CRRT、IABP、ECMO、臨時起搏器等臨床技術(shù),使麻醉醫(yī)生具備更加全面的臨床能力,實現(xiàn)了患者從手術(shù)前-手術(shù)中-手術(shù)后24-48小時全程管理。AICU是新時代麻醉醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全提升的迫切需求,適應(yīng)國家對麻醉醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的新要求。麻醉及圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)正逐步走向更為精細、更加完善的發(fā)展之路。
02
【眼科患者全麻術(shù)后低氧血癥1例】
復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 倪文文


4月25日,科室組織了一次關(guān)于眼科患者全麻術(shù)后低氧血癥的病例討論,會上邀請到了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院薛張綱教授、中山大學(xué)中山眼科中心醫(yī)院甘小亮教授一起進行線上經(jīng)驗交流分享。

【病例介紹】
女,68歲,擬在全身麻醉下行“右眼Phaco+IOL植入+房角分離術(shù)”?;颊呒韧哐獕翰∈贩幙刂瓶?,哮喘病史60余年,沙丁胺醇吸入控制,定期隨訪。



【病例討論】
1.患者入室第一個SpO276%是真的嗎?
入室SpO2低的原因有:①環(huán)境/儀器因素:線路接觸不良,探頭故障,探頭多次使用后影響光的穿透;探頭纏繞過緊,探頭位置不當(dāng)干擾光檢測;周圍光線過強;②病人因素:干擾因素(指甲油、灰指甲、靜注亞甲藍、縮血管藥物、低體溫、異常血紅蛋白病等)導(dǎo)致“誤差”(假性缺氧);心肺疾病等致“低氧血癥”(真性缺氧)。結(jié)合患者60年的哮喘病史長期使用支氣管舒張劑治療及術(shù)前胸片提示慢性肺炎,我們認為該患者術(shù)前即合并慢性阻塞性肺?。–OPD),同時患者術(shù)后正常狀態(tài)下仍持續(xù)低氧血癥,所以認為患者第一個SpO278%是真的。
2.該患者蘇醒期高碳酸血癥的原因是什么?
肺氣體交換涉及兩個方面:通氣和換氣。肺的通氣功能障礙包括限制性和阻塞性通氣功能障礙。肺的換氣功能障礙包括通氣血流比例(V/Q)失調(diào)和彌散功能障礙。影響V/Q的因素主要有兩方面:無效腔通氣和肺內(nèi)分流。正常情況下,無效腔通氣(Vd)占通氣(Vt)的20%-30%,當(dāng)無效腔增加至Vd/Vt>0.5時出現(xiàn)高碳酸血癥。該患者是因死腔量增加導(dǎo)致的高碳酸血癥。結(jié)合伴有低氧血癥,此患者為二型呼衰患者。
【專家點評】
甘小亮教授:該患者是??漆t(yī)院眾多老年患者中的一個縮影,具有代表性,時刻警醒我們在保證快節(jié)奏的同時還要保證麻醉安全。該患者是一個青光眼患者,限期手術(shù),平時無癥狀和步行入室都很迷惑,但是術(shù)前胸片還是有提示存在慢性肺炎,患者說自己肺不好只是哮喘引起的,但可能是COPD合并哮喘。蘇醒期發(fā)現(xiàn)高碳酸血癥是不是可以積極主動地進行氣管插管,保證通氣,并排除肺不張和支氣管痙攣的可能。
薛張綱教授:⑴首先術(shù)前評估的目的是發(fā)現(xiàn)術(shù)前可以糾正的病理生理狀態(tài)。對于哮喘的患者可以術(shù)前評估時進行必要的體格檢查,例如床旁指脈氧和雙肺聽診。對于疑似COPD術(shù)前未行肺功能檢查的患者,可做6分鐘步行試驗(6-min walk test,6MWD)。
⑵COPD的診斷:每年滿3個月的慢性咳嗽咳痰、合并哮喘(老年性哮喘)、伴發(fā)肺氣腫等呼吸困難表現(xiàn)的患者,都應(yīng)考慮COPD診斷。對于確診或疑似COPD的新患者,必須采集詳細病史。
⑶該患者第一個SpO278%,排除儀器設(shè)備因素后,不應(yīng)立即去氮給氧,應(yīng)該先做一個動脈血氣分析,明確該患者SpO2低的原因,術(shù)前未行肺功能檢查的疑似COPD患者行限期或急診手術(shù)時,動脈血氣分析可以幫助診斷,并且指導(dǎo)術(shù)中氣道管理。術(shù)中機械通氣期間的目標(biāo)是,PaCO2需維持在術(shù)前基線水平。
⑷COPD患者全麻術(shù)后呼吸管理:雙水平氣道正壓(bilevel positive airway pressure,BiPAP)是COPD患者術(shù)后需要無創(chuàng)正壓通氣推薦的模式,可緩解呼吸肌疲勞,降低PaCO2,改善氧合;適用于輔助早期撤機及呼吸衰竭的早期干預(yù)。
我們的感悟
在麻醉術(shù)前評估中未能記錄關(guān)鍵的共病會延長患者的住院時間,甚至部分共病的記錄缺失可能增加死亡率,此患者術(shù)前血氣報告的缺失為我們術(shù)后管理增加了難度。手術(shù)患者合并COPD會使術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險增加,必須提高COPD患者的圍術(shù)期管理質(zhì)量,可參照學(xué)習(xí)2017版慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手術(shù)麻醉及圍術(shù)期管理的專家共識。只有“小”手術(shù),沒有“小”麻醉,我們必須重視這類手術(shù)患者的麻醉評估和管理。
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