【EENT麻醉論壇】2022年5月刊 簡報
編輯：趙婷 來源：上海氣道 日期：2022/7/1 15:16:36
【前情提要】
6月了，上?；謴?fù)正常出行，有序復(fù)工復(fù)產(chǎn)。手術(shù)量也開始多起來了，生活好像慢慢回到從前，而學(xué)習(xí)也一如既往進(jìn)行著。讓我們一起回顧一下5月的EENT麻醉論壇精彩內(nèi)容。擔(dān)任本月論壇主持的是我科陳愷錚副主任醫(yī)師。
01
【手術(shù)全程呵護(hù)，科技改變未來】
——復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 劉婷潔
5月16日，我科劉婷潔醫(yī)生跟大家分享了發(fā)表在《Anesthesia& Analgesia》上的文章《Web-Based Tailored Intervention for Preparation of Parents and Children for Outpatient Surgery (WebTIPS): Development》。
摘要背景：出于盡可能控制成本的原因，目前大多數(shù)兒童和家長無法獲得針對門診手術(shù)而制定的術(shù)前準(zhǔn)備計劃。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及，醫(yī)院可以借助于網(wǎng)絡(luò)這一特殊的媒介幫助孩子和他們的父母完成術(shù)前準(zhǔn)備工作。在這篇文章中，我們描述了一種基于網(wǎng)絡(luò)的量身定做的干預(yù)措施的開發(fā)項目，用于為接受手術(shù)的父母和孩子完成術(shù)前準(zhǔn)備(WebTips)。
項目開發(fā)：這個由多學(xué)科專業(yè)人員構(gòu)成的開發(fā)達(dá)成共識：基于網(wǎng)絡(luò)量身定做的術(shù)前干預(yù)手段是一個優(yōu)選方案，該干預(yù)手段包括輸入、矩陣和輸出三大模塊。其次，開發(fā)了含各種變量的輸入內(nèi)容、矩陣邏輯和輸出內(nèi)容。輸出內(nèi)容包括針對家長部分和針對孩子部分，詳細(xì)說明可在網(wǎng)址http://surgerywebtips.com/about.php獲得。孩子部分內(nèi)容是關(guān)于術(shù)前準(zhǔn)備策略，如提供信息、游戲和應(yīng)對技能培訓(xùn)。家長部分的術(shù)前準(zhǔn)備策略包括信息提供、應(yīng)對技能培訓(xùn)、放松和分散注意力技巧?；谏鲜鲂畔?，我們和一家信譽卓著的動畫及網(wǎng)頁設(shè)計公司進(jìn)行合作開發(fā)了一款安全的網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)品。
結(jié)論：在這篇文章中，我們描述了一款基于網(wǎng)絡(luò)量身定做的術(shù)前準(zhǔn)備程序的開發(fā)，兒童和家長在手術(shù)前和手術(shù)后多次使用該程序。本期“麻醉與鎮(zhèn)痛”的文章描述了這一基于網(wǎng)絡(luò)的量身定做的術(shù)前準(zhǔn)備程序的評估過程和初步效果。(Anesth Analg 2015；120：905-14)
我的感悟
臨床工作中，無論是麻醉還是外科醫(yī)生都沒有足夠的時間和家長充分的交流。那么家長通過什么渠道得到自己想要的資訊呢？我想更多的也是通過互聯(lián)網(wǎng)。如果能更好的利用互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)，也許可以改變父母為手術(shù)做準(zhǔn)備的方式?；谧髡叩难芯块_發(fā)的webtips有以下幾個優(yōu)點：
1、時間上從手術(shù)前 5 天到手術(shù)后 10 天，每天 24 小時/每周 7 天提供服務(wù)，家長和患兒可以根據(jù)自己的時間進(jìn)行安排。
2、整個輸出端包括了四個板塊包括術(shù)前在家；等待區(qū)和麻醉誘導(dǎo)；恢復(fù)室；術(shù)后在家，涵蓋了整個圍手術(shù)期。
3、webtips會根據(jù)患兒和家長的不同類型，量身定制個體化的干預(yù)措施，以滿足特定的兒童和家長的需求。
4、手術(shù)當(dāng)天為護(hù)士和麻醉醫(yī)生提供有關(guān)兒童和父母的患者特定信息，選擇合適的焦慮和疼痛管理方案。作者也提到WebTips并不能取代兒科麻醉師與患兒即父母在手術(shù)前的會面，只是作為一種附加干預(yù)措施，旨在改善我們?yōu)榛颊咛峁┑尼t(yī)療服務(wù)。
02
【病例討論：5月齡嬰兒術(shù)中低氧血癥】
——復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 陳愷錚
5月23日的病例討論，除了一如既往蒞臨指導(dǎo)的復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院薛張綱教授、還邀請到了中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科主任趙平教授。本月陳愷錚醫(yī)生與大家分享的是一例5月低齡嬰兒眼科手術(shù)術(shù)中發(fā)生低氧血癥的病例。
基本情況：患兒四個月十二天，體重8.5kg，身高65cm。術(shù)前診斷為“雙眼先天性青光眼”，擬在全麻下行雙眼檢查和小梁切除手術(shù)。手術(shù)時間預(yù)計在3h左右。術(shù)前檢查提示心電圖提示是竇性心律，心率190bpm（水合氯醛鎮(zhèn)靜狀態(tài)下），其余檢查無特殊。
術(shù)前用藥：患兒術(shù)前用藥給右美托咪啶22μg滴鼻（2.5μg/公斤）。待患兒睡著后抱入手術(shù)室，入室心率140bpm，血壓99/40mmHg，SpO2100%。
麻醉誘導(dǎo)：患兒入室后給予8%的七氟醚吸入誘導(dǎo)，流量5L/分。待患兒意識消失后下調(diào)濃度5%流量4L/分，開放靜脈?？紤]到該患兒發(fā)育良好，決定采用不保留自主呼吸的誘導(dǎo)方式。予芬太尼16μg 靜推，面罩IPPV模式機(jī)械通氣，壓力12cmH?O，潮氣量65-66ml。順利置入1.5#LMA雙管喉罩， 胃管置入也順利，設(shè)置壓力12cmH?O時，潮氣量38-44ml，由于潮氣量偏小，遂壓力上調(diào)至18cmH?O，但潮氣量依舊沒有變化。整個過程中患兒SpO2一度下降到87%后緩慢回升至90%。
當(dāng)前的問題：患兒插入喉罩后，潮氣量偏低，氧飽和度降低。并且提高壓力，潮氣量無明顯增加。聽診呼吸音稍粗，予吸痰，潮氣量仍無改善。予甲強(qiáng)龍20mg靜推，沙丁胺醇?xì)忪F劑5撳吸入，呼吸音稍改善，但并不明顯，氧飽和度波動在90-95％。遂決定繼續(xù)觀察等待，同時外科進(jìn)行眼科檢查。在整個眼科檢查過程中發(fā)現(xiàn)患兒氧飽和度逐漸下降，予以上調(diào)吸氧濃度無明顯改善，吸100%氧時，氧飽和度最低時為88%?？紤]到手術(shù)時間較長，且眼科手術(shù)對無菌要求較高，決定在檢查結(jié)束后更換喉罩為3.5#氣管導(dǎo)管。聽診雙肺呼吸音清對稱，IPPV模式下壓力調(diào)至18cmH?O，潮氣量仍維持在38-44ml，無明顯變化，予鼓肺后可暫時好轉(zhuǎn)，但不能維持。手術(shù)過程中，患兒氧飽和度逐漸下降，予鼓肺、提高吸入氧濃度無明顯改善，最低為87%，血壓62/25mmHg，心率105bpm，PETCO2 35-45mmHg。
解決的辦法：排除通氣問題，發(fā)現(xiàn)患兒心率較術(shù)前明顯減慢（實際患兒心率一直大于105bpm，但回顧病史可以發(fā)現(xiàn)，患兒術(shù)前心率有190bpm），血壓明顯降低，就嘗試性給予腎上腺素1μg靜推，心率上升至132bpm，血壓82/25mmHg，氧飽和度上升至92%。維持一段時間后，心率、氧飽和度再次逐漸下降，三次給予1μg腎上腺素靜推后，泵注腎上腺素2.5μg/kg/h（濃度1μg/ml），維持120bpm以上，氧飽和度逐漸上升。逐漸下調(diào)吸入氧濃度至70%，氧飽和度維持在97-98%。
復(fù)蘇過程：手術(shù)結(jié)束，改純氧吸入，出手術(shù)室氧飽和度100%，轉(zhuǎn)運至蘇醒室氧飽和度降至82%（約25s）。在PACU分4次給予1μg腎上腺素。七氟醚代謝完后，恢復(fù)呼吸、體動后拔除氣管導(dǎo)管。未吸氧維持氧飽和度在98%。
回顧整個過程：我們可以發(fā)現(xiàn)患兒在誘導(dǎo)后氧飽和度就緩慢下降，最低到86%。中間一度對于緩慢下降的氧合沒有更好的辦法。也懷疑患兒會不會有先天性心臟病，以至于體循環(huán)壓力下降后影響氧合等等的原因，但同時，患兒發(fā)育良好，術(shù)前訪視也沒有相關(guān)的病史。所幸，在給與腎上腺素后患兒情況出現(xiàn)了好轉(zhuǎn)。當(dāng)我們把患兒心率和氧合畫成圖表后，發(fā)現(xiàn)患兒的氧合和心率是完全同步的。
專家點評：
【譚放教授】：此例患者為本院較常見的嬰幼兒眼科手術(shù)。考慮到小嬰兒耐缺氧能力差，應(yīng)該采用保留呼吸的誘導(dǎo)方式較為穩(wěn)妥。另外患兒4月體重8kg，較為肥胖，胸廓的順應(yīng)性可能較差，因此改變壓力，通氣沒有很明顯的改善。嬰幼兒采用吸入誘導(dǎo)時看似吸入濃度較大，但實際吸入的有效性較差，并沒有達(dá)到足夠的麻醉深度。嬰兒的喉痙攣亦不同于成年人，可表現(xiàn)為可通氣，但通氣情況較差。
【趙平教授】：一般情況下，我院對于小嬰兒多采用氣管插管的氣道管理方式。這一例患兒在誘導(dǎo)后出現(xiàn)了低氧血癥，可能由于麻醉深度不夠，造成氣道痙攣所致，可考慮使用小劑量的司可林（肌松藥）判斷?；純涸谑褂昧四I上腺素后情況好轉(zhuǎn)，幫助小氣道擴(kuò)張，改善了氧合。術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥可能由于肺血管收縮、肺不張、功能殘氣量下降等原因造成，可適當(dāng)給予PEEP、鼓肺、提高壓力。
【薛張綱教授】：當(dāng)患者出現(xiàn)通氣不好的情況時，首先要判斷氣道工具是否得當(dāng)，其次看患者是否有分泌物過多，喉痙攣（麻醉深度不夠）或者其他限制性通氣功能障礙，再次如使用喉罩等氣道管理工具，是否有漏氣。
對于患者術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥，剛才已介紹了很多原因，那么要注意眼科手術(shù)中，如果使用了亞甲藍(lán)、甲哌卡因也可能影響指脈氧數(shù)值。另外，嬰兒要排除先天性心臟病的問題。患兒最終完全恢復(fù)是在自主呼吸恢復(fù)之后，主要原因考慮是①自主呼吸肺泡通氣量增加；②在自主呼吸情況下患兒通氣/血流比例更合適。
我的感悟
1、 對于嬰兒，誘導(dǎo)方式的選擇十分重要，不應(yīng)輕敵，應(yīng)盡可能保留自主呼吸。
2、 嬰兒自主呼吸下通氣情況可能并不十分理想，因此設(shè)置的吸入濃度與實際的麻醉深度之間可能存在差異。
3、 使用雙管喉罩，當(dāng)通氣不良時，可適當(dāng)進(jìn)一步提高吸氣壓力，并可以輔以PEEP，必要時給與小劑量肌松藥判斷是否存在喉痙攣的情況。
4、 腎上腺素可以改善交感，提高心率，擴(kuò)張小氣道。
5、 小兒心肌發(fā)育尚不成熟，每搏量相對固定，血壓的維持對心率的依賴性非常大。在手術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥，并且可排除氣道問題時，應(yīng)當(dāng)考慮循環(huán)對氧合的影響，適當(dāng)提升心率血壓，以改善氧供。
03
【如何提升臨床能力】
——復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱
每個月都在病例討論中聽到薛張綱教授對各類病例的分析總結(jié)、經(jīng)驗分享，5月30日我們有幸與薛教授邀約，跟青年麻醉醫(yī)生們談?wù)勅绾翁嵘R床能力。
薛張綱教授首先指出，臨床思維的廣度和深度決定了臨床工作的質(zhì)量，因此培養(yǎng)和鍛煉臨床思維是每一個麻醉科醫(yī)生都必須要訓(xùn)練的基本功。
薛張綱教授總結(jié)了麻醉臨床思維能力建立的四部曲：讀書、實踐、思考和研究。并詳細(xì)闡述了六條臨床麻醉思維的原則。
一、重視病史、癥狀和體征。薛張綱教授強(qiáng)調(diào)了內(nèi)科病史、外科病史的重要性，特別指出了癥狀和體征的重要性，有些體征具有唯一性指示。
二、優(yōu)先考慮常見病和多發(fā)病。麻醉科有常見病、多發(fā)病嗎？當(dāng)然有!術(shù)中的大概率事件和小概率事件。大概率事件：麻醉過深或過淺、血容量不足或液體過量、藥物過量或藥量不足、殘余肌松、氣管導(dǎo)管插入過深或過淺、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂和低體溫等。小概率事件：腦血管意外、急性心肌梗死、急性腎上腺皮質(zhì)功能不全、急性過敏反應(yīng)、惡性高熱等。薛教授指出，在臨床工作中，我們一定是在排除了大概率事件之后才考慮小概率事件。
三、“一元論”和“多元論”。用“一元論”解釋病因：即臨床思維中的“普遍原則”，用一個“病因”解釋。
四、因果關(guān)系的辨析。當(dāng)病人出現(xiàn)問題時，我們一定要找尋找原因，了解原因臨床處理才能有的放矢。
五、抓主要矛盾?，F(xiàn)在老年患者越來越多，老年患者伴隨有多種內(nèi)科疾病，此時我們應(yīng)當(dāng)辨識哪些是主要矛盾，才能更好的針對處理。
六、證據(jù)和經(jīng)驗并重。我們應(yīng)當(dāng)重視循證醫(yī)學(xué)，同時也應(yīng)當(dāng)重視臨床經(jīng)驗。
我的感悟
臨床無捷徑，只能靠多讀書，多積累臨床經(jīng)驗才能成為一個真正的好醫(yī)生。在臨床上，我們要十八般武藝樣樣精通才行。對患者病情才能夠準(zhǔn)確地把握，邏輯清晰地進(jìn)行分析判斷，選擇最佳的麻醉方式，并對可能出現(xiàn)的情況預(yù)先估計、正確處理，真正將麻醉做到有計劃性和預(yù)見性。通過自己的思考和實踐，不斷地改進(jìn)完善操作方法，使之日臻完美。對可能出現(xiàn)的各種情況能夠在第一時間做出正確的判斷和處理，是作為一個麻醉科醫(yī)生必須具備的技能。
【下期預(yù)告】
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