【EENT麻醉論壇】6月刊簡報
編輯：趙婷 來源：上海氣道 日期：2022/7/20 14:25:11
01
【術(shù)前服用抗精神病藥患者術(shù)中頑固性低血壓1例】
——復(fù)旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 李 想
6月20日，本月的病例討論是關(guān)于1例術(shù)前服用抗精神病藥物患者術(shù)中頑固性低血壓的處理。本次討論會邀請到了復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院薛張綱教授、上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院盧灣院區(qū)李啟芳教授一起進行線上討論。
基本情況
患者女性，73 歲，身高 151cm，體重 53kg，BMI 23.2，右耳流膿伴聽力下降9月。9個月前出現(xiàn)右耳內(nèi)流膿伴聽力下降，抗炎治療后好轉(zhuǎn)，后反復(fù)發(fā)作。我院擬“右側(cè)中耳膽脂瘤”收入院。發(fā)病以來聽力下降漸進性加重，飲食、睡眠正常，二便無異常。精神分裂癥30余年，口服利培酮、富馬酸喹硫平片，控制可。否認藥物、食物過敏史， 40年前性右側(cè)中耳乳突炎手術(shù)，3個月前于我院行左乳突開放術(shù)。胸片：右上肺野一陳舊性小鈣化灶。D-D二聚體4.87μg/ml。
問題思考
1、麻醉過程中出現(xiàn)頑固性低血壓可能的原因是什么？
（1）麻醉因素：各種麻醉藥物對心肌和血管的擴張作用，低二氧化碳血癥，禁食容量缺失等原因?qū)е碌牡脱萘?，缺氧導致的酸中毒，以及低體溫可造成低血壓。
（2）手術(shù)因素：術(shù)中失血失液未能及時補充，副交感神經(jīng)區(qū)域操作引起的神經(jīng)反射，手術(shù)操作壓迫心臟及大血管可以造成低血壓。
（3）患者因素：術(shù)前就有明顯的低血容量而未給予糾正，腎上腺皮質(zhì)激素功能衰竭，嚴重的低血糖、心律失?；蚣毙孕墓？梢园橛胁煌潭鹊牡脱獕?。心臟功能不全，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全等，內(nèi)分泌紊亂甲狀腺功能減退危象。
（4）過敏：圍術(shù)期使用藥物及液體導致病人出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)可能導致呼吸困難及頑固性的低血壓。
2、術(shù)中出現(xiàn)頑固性低血壓血管活性藥物的處理是否得當？
患者術(shù)前服用抗精神病類藥物喹硫平與利培酮，其作用為阻斷腎上腺素α受體，同時兩種藥物能增加麻醉藥效能，加重循環(huán)抑制作用，導致術(shù)中嚴重低血壓。如術(shù)中使用腎上腺素等α、β受體興奮劑持，可能由于α受體已被阻滯而僅帶來β受體激動作用，從而翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓作用而導致低血壓。術(shù)前服用抗精神疾病藥的患者術(shù)中低血壓時，應(yīng)及時應(yīng)用單純腎上腺素α受體激動劑（去氧腎上腺素，去甲腎上腺素），而避免使用有β受體激動作用的藥物（麻黃堿，腎上腺素，異丙腎上腺素）。
專家點評
【韓園副教授】：患者出現(xiàn)術(shù)中頑固性低血壓，除了麻醉因素帶來的各種藥物對心肌的抑制和血管的擴張作用，禁食容量缺失等原因?qū)е碌牡脱萘浚欠衽懦诉^敏反應(yīng)？術(shù)中是否充分補充容量、抬高下肢等來緩解低血壓,并且是否有效？
【李啟芳教授】：精神類疾病是一種影響人們生活的慢性疾病，全世界精神病患者約4.5億，我國則超過1億。需要手術(shù)治療的精神疾病患者越來越多；術(shù)前服用抗精神疾病藥物的患者越來越多；新型抗精神疾病藥物不斷問世。
抗精神病藥可分為第一代和第二代（非典型）兩大類。第一代抗精神分裂癥藥物（如氯丙嗪）已經(jīng)能有效地減少和控制癥狀但副作用較多。一般推薦第二代抗精神病藥物如利培酮、奧氮平、奎硫平等作為一線藥物；第一代及非典型抗精神病藥物的氯氮平作為二線藥物使用。這類病人要注重術(shù)前訪視工作。麻醉可能會誘發(fā)精神分裂患者的幻覺妄想，所以如果不是緊急手術(shù)而是擇期手術(shù)，建議患者在病情控制穩(wěn)定的情況下，再去選擇手術(shù)和麻醉，且麻醉前一天通常需要停用抗精神病藥。
（1）這類患者溝通較為困難，其周身情況可能被掩蓋。這類患者患糖尿病、呼吸以及循環(huán)系統(tǒng)疾病風險增加，還可能存在內(nèi)分泌、免疫、心血管系統(tǒng)異常，也可能存在營養(yǎng)不良等情況，需要特別注意有無感染、敗血癥及癌轉(zhuǎn)移等情況；
（2）了解抗精神病藥物的使用情況，并于外科醫(yī)生以及精神科醫(yī)生合作，調(diào)整藥物。
（3）考慮到抗精神病藥物對心臟的影響，應(yīng)該注重心電圖檢查，必要時可加做心臟超聲的檢查。
【薛張綱教授】：此病例首先排除過敏導致的低血壓，過敏反應(yīng)一般發(fā)生在用藥過后，短期內(nèi)出現(xiàn)血壓下降，氣道高反應(yīng)等表現(xiàn)。此患者氣道方面無變化，后續(xù)再次使用藥物無過敏的表現(xiàn)，基本排除。術(shù)中的低血壓更多考慮麻醉誘導帶給病人的影響。異丙酚用于全麻誘導和維持可以引起血流動力學改變，對心血管有一定抑制作用，表現(xiàn)為血管擴張和血管阻力降低。而且血壓下降的程度和注藥速度相關(guān)。同時阿片藥物舒芬太尼和瑞芬太尼的用量也不低，病人為高齡女性，加之術(shù)前禁飲禁食，容量相對較低，極易出現(xiàn)因誘導藥物所致的低血壓。術(shù)前服用精神類藥物對血壓的影響是小的，病人出現(xiàn)低血壓后使用腎上腺素的效果明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)前長期服用精神類藥物的病人要關(guān)注抗精神病藥物鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，這類藥物有可能加強麻醉藥的效果也可能產(chǎn)生耐藥性。手術(shù)過程當中應(yīng)該加強生命體征的監(jiān)測，維持麻醉平穩(wěn)，循環(huán)平穩(wěn)，監(jiān)測體溫，最好有麻醉深度監(jiān)測如BIS監(jiān)測。麻醉期間要注意藥物的相互作用，盡量避免可能誘發(fā)精神病發(fā)作的藥物比如氯胺酮、安氟醚等。術(shù)后應(yīng)減少不良刺激，比如疼痛、氣管刺激、導尿管刺激。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，繼續(xù)抗精神病藥物治療、預(yù)防精神病癥狀的發(fā)作。
我的感悟
本例患者術(shù)前長期服用抗精神病藥物喹硫平+利培酮，發(fā)生術(shù)中頑固性低血壓的主要考慮的主要原因為麻醉誘導藥物和容量不足導致，可能的原因為抗精神病藥物和術(shù)中使用藥物的協(xié)同作用。結(jié)合本院臨床實際情況，總結(jié)了以下幾點此類患者的圍術(shù)期麻醉管理要點：
1）加強防范意識做好術(shù)前訪視工作,全面了解患者病情，既往史，過敏史。詳細評估患者心肺功能及其他重要器官的儲備功能。必要時請?？茣\，及時處理并發(fā)癥，全面評估手術(shù)及麻醉風險，充分和患者及其家屬溝通，交代圍術(shù)期麻醉風險。
2）提前準備好血管活性藥物（去氧腎上腺素，麻黃堿，去甲腎上腺素）。
3）麻醉誘導應(yīng)采用低劑量慢誘導的方式，避免血流動力學的波動。格外小心抗精神病藥可加強麻醉藥所致的低血壓及鎮(zhèn)靜狀態(tài)。注意體溫保護。麻醉誘導前充分補液。
4）加強生命體征監(jiān)測，建議予以有創(chuàng)橈動脈血壓監(jiān)測與麻醉深度監(jiān)測。
5）術(shù)中發(fā)生低血壓時，選擇患者敏感的血管活性藥物，同時調(diào)節(jié)麻醉深度與補液擴容。如去氧腎與麻黃堿升壓效果不佳，則更換去甲腎上腺素泵注，以維持患者血壓在基線±20%范圍內(nèi)。
6）手術(shù)結(jié)束前提前告知PACU該患者特殊情況，轉(zhuǎn)運患者前確認血壓是否正常，將患者術(shù)中所用血管活性藥物一同送至PACU。與PACU醫(yī)生與麻醉護士詳細交班，囑嚴密監(jiān)測復(fù)蘇期循環(huán)狀態(tài)。根據(jù)患者血壓采取相應(yīng)的復(fù)蘇期血管活性藥使用方案。完善術(shù)后鎮(zhèn)痛，避免蘇醒期出現(xiàn)的躁動以及精神行為的異常。
02
【圍手術(shù)期肺梗的救治】
上海交通大學附屬胸科醫(yī)院 吳鏡湘教授
6月27日，上海交通大學附屬胸科醫(yī)院麻醉科主任吳鏡湘教授為大家?guī)砹恕秶中g(shù)期肺梗的救治》。
圍術(shù)期肺栓塞是臨床當中較為嚴重的一種疾病，有著較高的病死及發(fā)病率，每年大約有 10% 左右的患者在發(fā)病后的1h 死亡。溶栓醫(yī)治不僅能在較短的時間內(nèi)改良患者臨床當中的癥狀，還可以穩(wěn)固其血流動力學，在臨床當中有著特別重要的意義。
吳鏡湘教授通過一個生動的病例給我們精彩地講述了肺栓塞的病理生理、臨床表現(xiàn)、預(yù)防措施、處理原則和手段。專家指出，需要增強對于此類病癥的臨床分析，掌握并了解其臨床的有關(guān)癥狀，從而達到早發(fā)現(xiàn)、早治療的目的。此疾病在臨床中的癥狀表現(xiàn)，例如暈厥、休克、胸悶、發(fā)紺、胸痛與呼吸困難等現(xiàn)象。完善各項檢查，如急性心肌損傷標志物、Ｄ-二聚體、心電圖、胸片等檢查幫助診斷。選取超聲來實行診斷，不僅沒有創(chuàng)傷，且安全可靠，能當做對溶栓醫(yī)治有效性的評價措施。輔助檢查方面， 血漿 Ｄ-二聚體是體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標記物之一。盡管 Ｄ-二聚體不能確診PE，但是陰性結(jié)果（Elisa法測定<500mg/L）可排除PE。心電圖、Ｂ型鈉尿肽前體、肌鈣蛋白Ｔ會有明顯異常。肌鈣蛋白是目前檢測心肌損傷最靈敏和最具有特異性的心臟生物標記物。如患者發(fā)病時胸片出現(xiàn)右上縱隔影增寬的影像學表現(xiàn)， 提示其右心系統(tǒng)急性擴張，可依據(jù)其病史、發(fā)病表現(xiàn)與輔助檢查早期確診以達到盡早溶栓的目的。抗凝治療是肺栓塞的基本治療 , 只要臨床高度懷疑急性肺栓塞 , 確診前應(yīng)開始肝素抗凝治療 , 不能因為等待確診檢查結(jié)果而延誤治療。溶栓治療能快速溶解血凝塊 , 增加肺血流量，愈早溶栓效果愈好 , 目前肺栓塞的溶栓時間窗延長至 14 d。若沒有溶栓絕對禁忌證 , 應(yīng)積極進行溶栓治療。臨床當中從大量的經(jīng)驗中分析得出，對于肺栓塞的患者及時并有效的選取抗凝與溶栓醫(yī)治，能有效改善患者生命體征，并發(fā)癥可以得到緩解。吳教授的精彩授課，讓同事們都受益匪淺。
我的感悟
熟悉肺栓塞的臨床表現(xiàn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)實驗室檢查早發(fā)現(xiàn)早診斷并給予恰當治療 , 有助于減少漏診、改善預(yù)后 。單純的臨床資料不足以確定肺栓塞時 , 需選擇合適、 相對特異性影像學檢查并結(jié)合臨床資料進行確診 , 盡快治療 , 降低肺栓塞的患病率和死亡率。
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