【曲鏡通優(yōu)】之困難氣道決策樹
編輯：趙婷 來源：上海氣道 日期：2022/7/20 14:42:11
??Hello，大家好，這里是復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院李文獻(xiàn)團(tuán)隊(duì)All-in-One全景氣道培訓(xùn)……
??今日無直播，純種草
??俗話說的好：“背靠大樹好乘涼”，今天我們就來靠一靠（看一看）氣道決策這棵大樹∩_∩
寫在前面
首先，我們來了解一下最早的氣道指南是如何誕生的。
1984年，時(shí)任美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)主席的Ellison C. Pierce發(fā)起了一項(xiàng)名為Closed Claims 的項(xiàng)目，該項(xiàng)目源于當(dāng)時(shí)大量針對(duì)麻醉醫(yī)生醫(yī)療事故的訴訟。通過對(duì)這些索賠案件進(jìn)行分析、梳理以防止類似事故再次發(fā)生，在1993年，ASA首次發(fā)布了《困難氣道管理實(shí)踐指南》。
在該指南發(fā)表后的近30年里，不同國家、地區(qū)的相關(guān)協(xié)會(huì)（學(xué)會(huì)）也相繼制定了不同版本的氣道管理指南，這些指南各有側(cè)重、橫跨不同學(xué)科，內(nèi)容上也不斷完善、更新。
上一版ASA困難氣道指南包括清醒插管和全麻誘導(dǎo)后插管兩個(gè)管理路徑，但對(duì)于如何在兩者之間進(jìn)行選擇沒有給出結(jié)構(gòu)化的意見。而2022版的指南首次嘗試使用決策樹工具來回答這一問題。
氣道決策四要素
一、是否存在喉鏡暴露下氣管插管困難的風(fēng)險(xiǎn)？
通常，麻醉醫(yī)生會(huì)通過問診、床旁體格檢查、影像資料等來預(yù)測(cè)患者是否存在喉鏡暴露下氣管插管困難的風(fēng)險(xiǎn)。
有風(fēng)險(xiǎn)者考慮清醒氣道管理。
無相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)者考慮全麻誘導(dǎo)后氣道管理并進(jìn)一步評(píng)估其他要素。
值得注意的是，床邊檢查和影像學(xué)檢查的敏感性、特異性并非100%，遭遇非預(yù)期困難氣道的情況也時(shí)有發(fā)生。
二、能否進(jìn)行面罩/聲門上通氣（包括作為補(bǔ)救措施)？
預(yù)計(jì)喉鏡暴露/氣管插管存在困難時(shí)，需進(jìn)一步考慮面罩/聲門上通氣是否可行。
如可行，那么依然可以選擇麻醉誘導(dǎo)后氣道管理，例如，氣管切開術(shù)后氣道狹窄患者行非氣道手術(shù)時(shí)，可通過喉罩滿足通氣需求，而不必一定氣管插管。
如面罩/聲門上通氣困難風(fēng)險(xiǎn)較高，那么選擇清醒氣道管理對(duì)患者和麻醉醫(yī)生而言都是安全的選擇，否則很可能面臨不能插管/不能通氣的情況。
三、是否有誤吸風(fēng)險(xiǎn)？
預(yù)計(jì)無面罩/聲門上通氣困難時(shí)，需進(jìn)一步考慮誤吸風(fēng)險(xiǎn)。
有顯著誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，同時(shí)存在喉鏡暴露/氣管插管困難風(fēng)險(xiǎn)，即不能迅速建立、保護(hù)氣道。則建議實(shí)施清醒氣道管理。
在沒有顯著誤吸風(fēng)險(xiǎn)但不能迅速插管的患者，如面罩/聲門上氣道可以滿足通氣需求，也可以考慮麻醉誘導(dǎo)后氣道管理。
四、患者能耐受一定時(shí)間的呼吸暫停嗎？
在制定氣道管理策略時(shí)，麻醉醫(yī)生還要考慮的是，存在肺內(nèi)分流、妊娠和病態(tài)肥胖等的患者，即使事先進(jìn)行去氮給氧，血紅蛋白去氧合的時(shí)間也會(huì)顯著縮短，極易造成低氧血癥，所以在已判定為喉鏡暴露/插管困難的情況下，應(yīng)傾向于清醒插管。
不耐受鎮(zhèn)靜催眠藥或無法立即實(shí)施正壓通氣者也作此考慮。
小 結(jié)
氣道管理決策還可能會(huì)受到其他外部因素影響，如不同麻醉醫(yī)生的氣道評(píng)估結(jié)果可能存在差異，對(duì)氣道工具、設(shè)備的掌握程度和熟練程度各異，患者有不同意清醒插管的可能性，現(xiàn)有設(shè)備和人力資源短缺等，故應(yīng)從技能、知識(shí)、資源等多方面提升氣道管理的安全性。
以上氣道決策四要素中任何一項(xiàng)存在風(fēng)險(xiǎn)，均可做為清醒氣道管理的指征。
任何一種氣道計(jì)劃的失敗都可能最終走向有創(chuàng)氣道，故頸前氣道的條件應(yīng)該作為氣道評(píng)估的一部分。
氣道管理決策是一個(gè)受多種主觀、客觀因素影響的復(fù)雜問題，決策樹工具的產(chǎn)生為麻醉醫(yī)生提供了結(jié)構(gòu)化的建議，盡管氣道管理的每一步都存在風(fēng)險(xiǎn)和變數(shù)，但無論如何，都應(yīng)把患者安全放在首要位置，練好技能、靈活應(yīng)變，最大程度地保障患者氣道安全。
案例分析
【病例概要】
患者，女，43歲，身高155cm，體重54kg，主訴右側(cè)咽部不適2月入院。
癥狀：頸部腫塊腫脹感，睡眠時(shí)偶有呼吸困難，改患側(cè)臥位或半坐位后好轉(zhuǎn)。
體格檢查：張口度3指，Mallampati 分級(jí)II 級(jí)，右側(cè)口咽部狹窄，頸椎活動(dòng)良好。
既往史：無其他系統(tǒng)性疾病。
影像學(xué)（增強(qiáng)MRI）：鼻咽及口咽水平右側(cè)頸動(dòng)脈間隙較大占位（占位解剖位置如下）。
【氣道決策】
Q：是否有喉鏡暴露下氣管插管困難的風(fēng)險(xiǎn)？
A：有?？谘什空嘉皇够颊咄瑫r(shí)存在喉鏡暴露困難和氣管插管困難風(fēng)險(xiǎn)，且插管工具（如可視喉鏡、可視管芯）在置入的過程中有可能擠壓腫瘤，造成損傷。
Q：是否有面罩/聲門上氣道通氣困難的風(fēng)險(xiǎn)？
A：有。在麻醉誘導(dǎo)后，尤其是肌松藥起效后，周圍組織對(duì)腫瘤的支撐作用減弱，腫瘤占據(jù)更多口咽部空間，可能發(fā)生面罩通氣困難；腫瘤在喉罩置入過程中造成阻擋并可能影響喉罩對(duì)位。
Q：是否有誤吸風(fēng)險(xiǎn)？
A：沒有。擇期手術(shù)患者，已常規(guī)禁食水，無其他反流誤吸的高危因素。
Q：患者能耐受一定時(shí)間的呼吸暫停嗎？
A：能。無肺內(nèi)分流、妊娠和病態(tài)肥胖病理因素。
【擬定氣道決策】
根據(jù)患者癥狀、體征及困難氣道管理決策樹流程，初步?jīng)Q定實(shí)施清醒氣道管理。
Q：有無其他因素影響決策？
A：沒有。患者同意接受清醒插管并愿意積極配合，麻醉醫(yī)生及助手接受過系統(tǒng)的清醒軟鏡插管培訓(xùn)并有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，科室有可供使用的電子軟鏡、Parker導(dǎo)管、喉罩、頸前氣道工具等，患者頸前氣道條件可，耳鼻喉科醫(yī)生可隨時(shí)在位。
【最終氣道決策】
清醒軟鏡氣管插管。
【結(jié)局】
經(jīng)口清醒軟鏡引導(dǎo)，置入ID5.5mmParker導(dǎo)管，通氣滿意，無并發(fā)癥。（下圖為導(dǎo)管置入即刻軟鏡下畫面）
導(dǎo)師感悟
軟鏡課程責(zé)任導(dǎo)師魏瑋的感悟：
在繁重的臨床工作中作出清醒插管的決定（make the decision）并不容易:
——我對(duì)自己的技術(shù)有信心（self-confidence）嗎？
——我能獲得助手及時(shí)有效高質(zhì)量的幫助(high-quality assistance)嗎？
——患者會(huì)好好地配合（patient cooperation）我嗎？
——外科醫(yī)生會(huì)催我（time-pressure）嗎？
——這一例困難氣道到底值不值得這一番折騰（the balance of cost, time and quality ）？
所有的問題，就像壓在種子上方堅(jiān)硬厚重的泥土和石塊，當(dāng)我們內(nèi)心明確地知道，我需要學(xué)會(huì)清醒插管（I need to learn）！
上面所有的問題就都有了答案。
來All-in-one全景氣道管理項(xiàng)目吧，做那顆破土而出的種子！
【主要參考文獻(xiàn)】
1. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, Abdelmalak BB, Agarkar M, Dutton RP, Fiadjoe JE, Greif R, Klock PA, Mercier D, Myatra SN, O'Sullivan EP, Rosenblatt WH, Sorbello M, Tung A. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2022 Jan 1;136(1):31-81. doi: 10.1097/ALN.0000000000004002.
2.Rosenblatt WH, Yanez ND. A Decision Tree Approach to Airway Management Pathways in the 2022 Difficult Airway Algorithm of the American Society of Anesthesiologists. Anesth Analg. 2022 May 1;134(5):910-915.doi: 10.1213/ANE.0000000000005930.
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