【EENT麻醉論壇】2022年7月刊簡(jiǎn)報(bào)
編輯：趙婷 來源：上海氣道 日期：2022/9/9 15:01:59
01
【腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者的圍術(shù)期麻醉管理問題分析】
——上海市交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 姚俊巖
7月11日，上海市交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院麻醉科副主任姚俊巖教授帶來了專題講座《腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者的圍術(shù)期麻醉管理問題分析》，大家受益匪淺。
圍術(shù)期腦卒中是指術(shù)中或術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生的缺血性或出血性腦梗塞。近30年腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其發(fā)病率與手術(shù)類型相關(guān)，心血管手術(shù)和神經(jīng)外科手術(shù)高發(fā)。
腦內(nèi)灌注存在2個(gè)薄弱區(qū)，分別是皮層分水嶺和內(nèi)分水嶺，是腦卒中的高發(fā)區(qū)。從病理生理來講，腦卒中分為出血性和缺血性腦卒中。臨床上以缺血性腦卒中為最常見，發(fā)生率高達(dá)60~80%，姚俊巖主任從如何知曉？如何避免？一旦發(fā)生，如何降低損失？三方面逐步進(jìn)行闡述。
一、如何知曉腦卒中？
（一）如何早識(shí)別患者高危？危險(xiǎn)因素有哪些？
1、患者相關(guān)：年齡因素、腦血管疾病史、急性腎衰、高凝狀態(tài)或停用血栓藥物、COPD\吸煙以及需要藥物控制的高血壓、糖尿病、肥胖、血脂異常等
2、手術(shù)相關(guān)：麻醉方式、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中/術(shù)后并發(fā)癥—比如低血壓/高血壓、房顫、高血糖/低血糖等
（二）如何術(shù)中及時(shí)識(shí)別腦卒中？還需哪些監(jiān)測(cè)技術(shù)？
1、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：可及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)92%的栓塞，通過早期治療可降低60%的腦卒中發(fā)生率
2、 腦電雙頻指數(shù)（BIS）：能夠反映急性腦缺血的發(fā)生；突然下降可能提示腦血流低灌注；持續(xù)性異常低下則提示可能發(fā)生腦卒中
3、腦氧飽和度監(jiān)測(cè)（rScO2）:有利于早期發(fā)現(xiàn)腦血氧飽和度下降；rScO2降低50%并持續(xù)50min以上時(shí)會(huì)導(dǎo)致腦梗死
二、如何避免腦卒中發(fā)生？
（一）圍術(shù)期藥物的停用？停哪些？怎么停？
1、 抗凝藥以及抗血小板藥物：根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)以及血栓風(fēng)險(xiǎn)及危害做出平衡合理用藥，或者尋找替代治療
2、他汀類藥物停用可能會(huì)增加嚴(yán)重的心腦血管事件發(fā)生率；β-受體阻滯劑應(yīng)避免術(shù)前短期使用
（二）麻醉方式和麻醉藥物的選擇
1、恰當(dāng)?shù)穆樽磉x擇可降低圍術(shù)期腦卒中風(fēng)險(xiǎn)
2、沒有證據(jù)表明靜脈麻醉藥或吸入麻醉藥之間有差異
（三) 術(shù)中管理
1、術(shù)中血壓管理是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵：非高血壓患者術(shù)中血壓降低不超過基礎(chǔ)血壓20%；高血壓患者建議維持在術(shù)前基礎(chǔ)血壓水平
2、術(shù)中血糖的維持
三、一旦發(fā)生，如何降低損失？
（一）腦卒中術(shù)后早期識(shí)別方法
1、NIHSS評(píng)分量表：建議對(duì)高?；颊叱Ｒ?guī)使用
2、FAAST測(cè)試表：簡(jiǎn)單有效的評(píng)估，可用于術(shù)后早期
3、影像學(xué)檢查：CT主要用于檢查有無腦出血，對(duì)缺血性腦卒中敏感性較差
（二）腦卒中的治療
心電監(jiān)測(cè)、吸氧、阿司匹林口服、血糖目標(biāo)治療
1、 靜脈溶栓：正常3~4.5h以內(nèi)
2、 機(jī)械取栓：正常6h以內(nèi)
7月18日，本月病例討論一如既往得到了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院薛張綱教授的指導(dǎo)，同時(shí)邀請(qǐng)到了復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院顧衛(wèi)東教授的出席。
【病例介紹】
兩位教授與大家就該患者術(shù)后是否發(fā)生了ACS？和麻醉管理有關(guān)嗎？如果再次入院手術(shù)需要完善哪些檢查？等問題進(jìn)行了熱烈討論。
【病例討論】
顧衛(wèi)東教授總結(jié)：
1、該患者為61歲女性，除術(shù)前血壓偏高及血脂偏高外，術(shù)前并無冠心病病史；術(shù)中循環(huán)管理和術(shù)后復(fù)蘇總體都比較平穩(wěn)，該患者發(fā)生術(shù)后胸悶應(yīng)該和麻醉本身無關(guān)。
2、該患者發(fā)生術(shù)后不適是在回到病房后3h，尤其是午飯后，誘因是不是和患者進(jìn)食有關(guān)，是不是進(jìn)食后血液再分配，胃腸道血液增加，從病史上該患者不能診斷ACS，更談不上發(fā)生術(shù)后心肌梗塞。當(dāng)時(shí)發(fā)病表現(xiàn)為胸悶頭暈，也不能診斷為不穩(wěn)定型心絞痛。
3、從后續(xù)的心電圖檢查看，患者是有心肌缺血的；硝酸甘油含服后癥狀加重，當(dāng)時(shí)是不是發(fā)生了冠脈痙攣？因?yàn)橄跛岣视椭饕饔貌皇菙U(kuò)張冠脈，其主要是擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)，減少回心血液，減少負(fù)荷；一旦發(fā)生了冠脈痙攣，應(yīng)該首選鈣離子通道阻滯劑更合適。
4、這個(gè)患者除外心肌缺血外，并不能排除術(shù)后發(fā)生心律失常-室性早搏導(dǎo)致的胸悶不適，我們?nèi)绻M(jìn)一步跟蹤心電圖也許能找到答案。
5、后續(xù)再次入院治療，建議術(shù)前完善冠脈造影或冠脈CT，進(jìn)一步明確冠脈狹窄情況，明確診斷；術(shù)前血壓也要控制，尤其他汀類藥物應(yīng)該服用。如果明確術(shù)前冠脈狹窄，建議術(shù)中收縮壓維持在110mmHg左右，且術(shù)中升壓首選去氧腎上腺素。
薛張剛教授：發(fā)生問題，我們要尋找證據(jù)
1、該患者入院和入手術(shù)室血壓偏高，說明患者術(shù)前有高血壓，但不嚴(yán)重，從心內(nèi)科角度講需要進(jìn)一步治療高血壓，但從麻醉角度講并不影響本次麻醉實(shí)施。
2、回顧該患者麻醉過程，血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間也比較短，術(shù)中鎮(zhèn)痛及術(shù)后復(fù)蘇都平穩(wěn)，因此可以判定這起事件和麻醉過程沒有太大關(guān)系。
3、輕度心肌缺血一般不會(huì)導(dǎo)致患者明顯的胸悶等不適癥狀。如果患者既往沒有心律失常，新發(fā)心律失常是可以導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的胸悶等不適癥狀的。該患者服用耳鼻喉科醫(yī)生開具的治療頭暈的西比靈等藥物后緩解了患者胸悶等癥狀，這個(gè)藥物是否有潛在的鎮(zhèn)靜作用，如果當(dāng)時(shí)給患者開具鎮(zhèn)靜藥物也許能解決問題。
4、這個(gè)患者的心臟問題是客觀存在的，術(shù)前ECG正常，術(shù)后出現(xiàn)了室性早搏且合并有癥狀，說明這個(gè)早搏是病理性的；而且術(shù)后ECG有ST-T改變，考慮患者有前降支冠狀動(dòng)脈狹窄，但不嚴(yán)重。該患者的心肌酶是不適癥狀后3h左右檢測(cè)的，雖然正常，但仍應(yīng)繼續(xù)跟蹤心肌酶變化，綜上該患者不能診斷為ACS。
5、患者是否發(fā)生急性冠脈痙攣？如果有，舌下含服硝酸甘油應(yīng)該有效，且會(huì)表現(xiàn)為一過性ST段抬高，但該患者服用硝酸甘油后癥狀加重，由此可以排除冠脈痙攣即變異型心絞痛。變異型心絞痛是指新發(fā)心絞痛、靜息心絞痛、急性心梗后早期心絞痛，血運(yùn)重建后心絞痛、冠脈搭橋圍術(shù)期心絞痛等。
6、如果該患者再次手術(shù)，同意顧主任意見，完善術(shù)前血壓調(diào)整，由心內(nèi)科醫(yī)生給出合理治療意見；且該患者已經(jīng)在預(yù)約完善術(shù)前心血管檢查，進(jìn)一步明確病因；建議術(shù)中應(yīng)用少許右美托咪定鎮(zhèn)靜。
滬公安網(wǎng)備: 
電子營(yíng)業(yè)執(zhí)照: 91310116550009229L 