乳腺X線攝影臨床應(yīng)用及局限性
編輯：趙婷 來源： 日期：2023/3/24 15:04:45
影像學(xué)檢查是乳腺癌最重要的檢查方法，可以發(fā)現(xiàn)臨床觸診陰性的早期乳腺癌； 乳腺X線攝影臨床應(yīng)用及局限性對于有臨床癥狀的患者可通過影像學(xué)檢查了解病變特征，并進行良惡性鑒別；對已診斷為乳腺癌的患者進行準確的分期，并用于治療后隨診；還可通過影像學(xué)表現(xiàn)與其它臨床指標對照，以顯示腫瘤的生物學(xué)行為。常用的檢查方法為乳腺X線攝影和超聲，目前乳腺MRI的臨床應(yīng)用亦日趨廣泛。
臨床應(yīng)用
乳腺X線攝影主要用于乳腺癌的篩查和診斷，是乳腺疾病最基本和首選的影像檢查方法，可以檢出臨床觸診陰性的早期乳腺癌，尤其在檢出以鈣化為主要表現(xiàn)的乳腺癌方面，具有其它影像學(xué)方法無法替代的優(yōu)勢。對于有臨床癥狀的患者可通過乳腺X線攝影了解病變特征，并進行良惡性鑒別。乳腺X線攝影主要應(yīng)用于兩個方面：篩查性乳腺攝影和診斷性乳腺攝影。
（1）篩查性乳腺X線攝影：是對無癥狀人群定期進行的以早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌為目的的影像學(xué)檢查。發(fā)現(xiàn)可疑之處，應(yīng)建議進一步檢查或處理。
通過有組織的乳腺癌篩查，可以早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，有效的篩查可以降低乳腺癌的死亡率。在許多國家，X線攝影已廣泛應(yīng)用于40歲以上女性乳腺癌篩查，是迄今為止唯一已被證實可以降低乳腺癌死亡率的篩查方法。在我國一般推薦40歲以上無癥狀女性用乳腺X線攝影進行篩查。一般人群的篩查可以在進行臨床觸診和超聲的基礎(chǔ)上，每1~2年進行1次乳腺X線攝影，高危人群每年進行1次乳腺X線檢查。
（2）診斷性乳腺X線攝影：對篩查發(fā)現(xiàn)異常改變或具有乳腺疾病癥狀、體征的患者進行乳腺攝影，以提供更多的臨床信息。主要適應(yīng)癥包括①乳腺腫塊、硬化，異常的乳頭溢液，皮膚異常，局部疼痛或腫脹；②篩查發(fā)現(xiàn)的異常改變；③良性發(fā)現(xiàn)的短期隨診；④引導(dǎo)介入操作；⑤乳腺修復(fù)重建術(shù)后的患者；⑥乳腺腫瘤治療后隨診；⑦其他需要放射科醫(yī)師檢查或會診的患者。
乳腺X線攝影操作簡單，價格相對便宜，診斷準確率高，如果熟練掌握了正確的投照技術(shù)和診斷技能，能夠?qū)θ橄侔┳龀鲈缙谠\斷 [2] 。
局限性
乳腺X線攝影在某些方面尚存在局限性，即使在最佳的攝影和診斷條件下，乳腺X線攝影檢出乳腺癌敏感度也只有85%～90%左右，即仍有10%~15 %乳腺癌因乳腺致密缺乏對比、腫瘤過小、特殊的腫瘤亞型等各種原因而呈假陰性，故陰性的X線圖像并不能除外乳腺癌。位于近胸壁的深部、高位或乳腺尾部的腫塊可因投照位置所限未攝入片中而漏診。乳腺X線攝影另一較大局限性是關(guān)于良、惡性病變的鑒別診斷，由于乳腺影像特征的多變性和X線圖像為重疊影像的特點，乳腺疾病的X線診斷亦存在較高的假陽性率。另外，X線攝影的敏感性和特異性同時受乳腺組織密度及年齡影響，特別是對于致密型乳腺，并且由于具有放射性損害，對孕婦、哺乳期婦女及年輕患者X線攝影尚不作為首選檢查。
異常征象
乳腺X線攝影發(fā)現(xiàn)的主要異常征象包括腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲、不對稱致密影。
腫塊
是指在兩個不同投照位置均可見的占位性病變。腫塊的特征分析包括三個方面：形狀（圓形、卵圓形、分葉形和不規(guī)則形）、邊緣（清晰、模糊、微小分葉、浸潤、毛刺狀）和密度（高密度、等密度、低密度、含脂肪密度）。腫塊邊緣對診斷病變的性質(zhì)最為重要，微小分葉、浸潤和毛刺狀邊緣為惡性征象。良性腫塊多表現(xiàn)為邊緣清晰。大多數(shù)乳腺癌呈高或等密度，極少數(shù)乳腺癌可呈低密度；乳腺癌不含脂肪密度，含脂肪密度的腫塊肯定為良性。
圖1 右側(cè)乳腺內(nèi)外側(cè)斜位片 右側(cè)乳腺上象限分葉狀高密度結(jié)節(jié)，邊緣有毛刺，提示高度可疑惡性病灶。術(shù)后病理：乳腺癌。
鈣化
對鈣化的特征分析從形態(tài)和分布兩方面進行。
形態(tài)：分為典型良性鈣化、中間性鈣化（可疑鈣化）、高度惡性可能的鈣化三種。（1）典型良性鈣化：包括皮膚鈣化、血管鈣化、粗糙或爆米花樣鈣化、粗棒狀鈣化、圓形和點狀鈣化、“環(huán)形”或“蛋殼樣鈣化”、牛奶樣鈣化、縫線鈣化以及中空的營養(yǎng)不良性鈣化等。（2）中間性鈣化（可疑鈣化）：包括不定形或模糊不清鈣化、粗糙不均質(zhì)鈣化。（3）高度惡性可能的鈣化：包括細小多形性鈣化、線樣或細線分支狀鈣化（鑄形鈣化）。細線分支狀鈣化表現(xiàn)為細而不規(guī)則的線樣，常不連續(xù)，直徑小于0.5mm，這些征象提示鈣化是從被乳腺癌侵犯的導(dǎo)管腔內(nèi)形成的。
分布：包括彌漫或散在、區(qū)域性、成簇、線樣和段樣分布五種方式。其中線樣及段樣分布常提示病變來源于乳腺導(dǎo)管，多為惡性鈣化，但亦有少數(shù)良性鈣化表現(xiàn)為沿導(dǎo)管分布。良惡性鈣化均可表現(xiàn)為成簇分布，需結(jié)合鈣化形態(tài)綜合考慮。區(qū)域性分布鈣化指在較大范圍內(nèi)分布的鈣化,而不按照導(dǎo)管走行分布，惡性的可能性相對要小，但同樣需要結(jié)合鈣化形態(tài)綜合考慮。惡性可能性最低的是彌漫或散在分布的鈣化，尤其是此種分布的點狀和無定形鈣化，常為良性，且常為雙側(cè)性。
圖2 右側(cè)乳腺內(nèi)外側(cè)斜位 右側(cè)乳腺上象限見形態(tài)不規(guī)則結(jié)節(jié)，其內(nèi)及周圍成簇分布的細小多形性鈣化灶，提示高度可疑惡性的病灶。術(shù)后病理：乳腺癌。
結(jié)構(gòu)扭曲
是指正常結(jié)構(gòu)扭曲但無明確的腫塊可見，包括從一點發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮，或者在實質(zhì)的邊緣扭曲。結(jié)構(gòu)扭曲也可以是一種伴隨征象，可為腫塊、不對稱致密或鈣化的伴隨征象。如果沒有局部的手術(shù)和外傷史，結(jié)構(gòu)扭曲可能是惡性或放射狀疤痕的征象，應(yīng)提請臨床切取活檢 [3] 。
不對稱致密影
不對稱影缺乏輪廓的邊界和三維腫塊的立體性，分為“球形不對稱影”和“局灶性不對稱影”。“球形不對稱影”累及較大范圍的乳腺組織，常常是正常變異，但合并可觸及的腫塊時，則提示可疑惡性腫瘤?！熬衷钚圆粚ΨQ影”與“球形不對稱影”的不同之處僅在于所累及乳腺的范圍不同，與后者相比，“局灶性不對稱影”更應(yīng)予以重視，此時與既往片比較很重要，當發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進行性增大的“局灶性不對稱影”應(yīng)考慮乳腺癌可能，如進一步行局部放大點壓攝影和（或）超聲檢查，可能會發(fā)現(xiàn)其實際為邊緣不清楚的腫塊。
其它合并征象
常與腫塊或鈣化征象合并，或為不伴有其他異常征象的單獨改變。包括：皮膚凹陷、乳頭凹陷、皮膚增厚、小梁增粗、皮膚病變投照在乳腺組織中、腋淋巴結(jié)腫大等。
BI-RADS分類
1992年美國放射學(xué)會（ACR）提出并推薦采用的《乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)》（breast imaging and data report system, BI-RADS），至2003年不僅被應(yīng)用于指導(dǎo)乳腺X線診斷（第4版），也被擴展應(yīng)用于乳腺超聲和MRI診斷。目的是對乳腺作為一個整體器官的所有影像學(xué)正常與異常情況的診斷報告進行規(guī)范，使用統(tǒng)一的專業(yè)術(shù)語、標準的診斷歸類及檢查程序，幫助臨床醫(yī)生對病變處理作出合理選擇。目前我國乳腺X線攝影診斷報告亦推薦使用該報告系統(tǒng)。
報告系統(tǒng)中一個很重要的組成部分是對乳腺病變的總體評估及建議，即通常所指的乳腺影像診斷分類（BI-RADS分類），具體如下：
（1）未定類別，評估是不完全的。
0類：現(xiàn)有影像未能完成評價，需要增加其它影像檢查，包括加壓點片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲、MRI 等檢查。常在篩查情況下應(yīng)用，在完全的影像學(xué)檢查后以及與前片對比后則很少用。
（2）最終類別，評估是完全的。
1類：陰性，乳腺X線攝影無異常發(fā)現(xiàn)。
2類：良性發(fā)現(xiàn)，存在明確的良性病灶，無惡性征象。包括鈣化的纖維腺瘤、多發(fā)的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯構(gòu)瘤）、乳腺內(nèi)淋巴結(jié)、血管鈣化、植入體、有手術(shù)史的結(jié)構(gòu)扭曲等等。
3類：良性可能大的病灶，建議短期隨訪。有很高的良性可能性，期望此病變在短期（一般為6個月）隨訪中穩(wěn)定或縮小來證實判斷。這一類的惡性率一般小于2%。觸診陰性的無鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對稱、簇狀圓形或/和點狀鈣化這三種征象被歸于此類。建議在此后6個月時對病灶側(cè)乳腺進行X線攝影復(fù)查，第12個月與24個月時對雙側(cè)乳腺進行X線攝影復(fù)查，如果病灶保持穩(wěn)定，則可繼續(xù)隨診；若病灶有進展，應(yīng)考慮活檢。
4類：可疑異常，但不具備典型的惡性征象，應(yīng)考慮活檢。這一類包括了一大類需臨床干預(yù)的病變，此類病變無特征性的乳腺癌形態(tài)學(xué)改變，但有惡性的可能性。再繼續(xù)分成4A、4B、4C，臨床醫(yī)生和患者可根據(jù)其不同的惡性可能性對病變的處理做出最后決定。
4A：需要活檢但惡性可能性較低的病變。對活檢或細胞學(xué)檢查為良性的結(jié)果比較可以信賴，可以常規(guī)隨訪或半年后隨訪。
4B：中度惡性可能。對這組病變穿刺活檢結(jié)果可信度的認識，放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生達成共識很重要。
4C：更進一步懷疑為惡性。形態(tài)不規(guī)則、邊緣浸潤的實質(zhì)性腫塊和新出現(xiàn)的簇狀分布的細小多形性鈣化可歸于此類。
5類：高度提示惡性的病灶，臨床應(yīng)采取適當措施（幾乎肯定的惡性）。有典型乳腺癌的影像學(xué)特征，惡性可能性大于95%，應(yīng)進行活檢。形態(tài)不規(guī)則、毛刺狀邊緣的高密度腫塊、段或線樣分布的細線狀和分支狀鈣化、不規(guī)則帶毛刺的腫塊且伴不規(guī)則和多形性鈣化均歸于此類。
6類：已行活檢證實為惡性，臨床應(yīng)采取適當措施。這一分類用在活檢已證實為惡性但還未進行治療的影像評價上。主要是評價活檢后的影像改變，或監(jiān)測手術(shù)前新輔助化療的影像改變。
對乳腺X線攝影作出正確的評估，需要結(jié)合相關(guān)臨床信息，包括受檢者癥狀、病程和體征， 乳腺X線攝影臨床應(yīng)用及局限性相關(guān)實驗室檢查，既往病史，婚育史，月經(jīng)周期，家族史，其他影像學(xué)檢測結(jié)果及本次檢查的目的等 [4] 。
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